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FIBRINOLISIS SUPERSELECTIVA INTRAARTERIAL  CEREBRAL.

 

 

Embolia de la Arteria Cerebral Posterior Izquierda

 

 

Dr. Cárdenas Rolando; Dr. Ceciliano Alejandro; Dra. Garbugino Silvia; Dr. Pascuo Antonio; Dr. Sierre Sergio; Prof. Oviedo Jorge.

 

 

E-mail:

 

rcardenassanchez@intramed.com.ar

cecilianoalejandro@infovia.com.ar

 

 

 

Hospital Alemán

Servicio de Neurocirugía y de Diagnóstico por Imágenes

Ciudad Autónoma  de Buenos Aires - Argentina.

 

 

 

RESUMEN

 

Paciente femenino de 53 años de edad, con antecedentes de  tabaquismo y hormonoterapia, es llevada a la guardia del Hospital Alemán, por presentar un cuadro súbito de hemihipoestesia facio-braquio-crural  derecha, con leve déficit motor homolateral.

Evaluada y según el puntaje  de la escala de NIH, fue seleccionada para nuestro protocolo de fibrinolisis superselectiva.

Se le realizan los exámenes de la química sanguínea, los cuales fueron normales y una Tomografía Computada de Cerebro, la cual fue de características normales.

Reuniendo los criterios de inclusión de nuestro protocolo de fibrinolisis intraarterial, se decide entonces, trasladar a la paciente al quirófano Endovascular y realizar  una angiografía digital cerebral, donde se pudo constatar la oclusión de la arteria cerebral posterior izquierda en su segmento P2. Posteriormente, y mediante un sistema de catéteres y microcatéter, se inicia el tratamiento de lisis del trombo, con Urokinasa hasta llegar a 800.000 UI, con que se logra la recanalización completa del flujo sanguíneo en la arteria ocluida.

El tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas  y la finalización de la terapéutica fue de  cuatro (4) horas.

La paciente evolucionó satisfactoriamente retrogradando totalmente la sintomatología y observándose en la Resonancia Magnética de Cerebro (difusión-perfusión) un infarto lacular de tálamo izquierdo asintomático.

 

La fibrinolisis superselectiva intraarterial, es una indicación terapéutica efectiva, para los casos de embolia cerebral, siempre y cuando se realice en un centro  con un grupo multidisciplinario de Ataque Cerebral (Stroke), bajo estricto protocolo y equipamiento tecnológico adecuado.

Texto de la comunicación

 

 

 

INTRODUCCION

 

Se presenta el caso de una paciente de 53 años, que ingresa al servicio de urgencia del Hospital, por presentar hemihipoestesia facio-braquio-crural derecha con una leve paresia homolateral, de una hora de evolución. A su ingreso, es evaluada y de acuerdo a los criterios de inclusión del protocolo, es  referida para trombolisis supraselectiva cerebral.

Como antecedentes relevantes, la paciente era fumadora de 40 cigarrillos al día y recibía un  tratamiento hormonoterápico (estrógenos y progesterona).

 

 

MATERIALES Y METODOS

 

De acuerdo al protocolo se realiza el análisis de la química sanguínea que no muestra alteraciones y se guarda suero para estudio de factores protrombóticos diferidos, la evaluación cardiológica  y riesgo quirúrgico dentro de parámetros adecuados para su edad.

La Tomografía Computada de cerebro, no evidencia signos directos ni indirectos de una lesión isquémica cerebral.

Reuniendo los criterios de inclusión de nuestro protocolo, la paciente es llevada al Quirófano Endovascular (éste queda en la misma plata baja  del edificio y próxima a la sala de Tomografía, Resonancia Magnética y a la sala de guardia) para realizar una angiografía digital cerebral, diagnóstica y con controles cardiológicos, oximétrico y tensiométrico invasivo arterial.

El procedimiento se realizó en un equipo de Angiografía Digital Siemmens Angiostar, Edición Mileniun, de cuatro campos radiológicos, de alta resolución, rotacional y  reconstrucción 3D para angiografía.

Con la paciente bajo neurolepto-analgesia y con anestesia local en la región inguinal derecha, se coloca un introductor 5 Fr.  con receso lateral, a través del cual se asciende un catéter Simmons 2 y se cateterizan los cuatro vasos del cuello, visualizándose una oclusión de la arteria cerebral posterior izquierda a nivel de su segmento P2.

 

 

Se realiza recambio de Catéter mediante una guía de intercambio de 0.35 in de 260 cms colocando a nivel de la arteria vertebral derecha un catéter tipo Envoy 5 Fr. Coaxial se asciende un microcatéter, Side-Holes (3 cm) de Boston Scientific, bajo Road Mapping y radioscopia, con ayuda  de una microguía  0.14”  hasta el sitio de la oclusión.

Se realiza posteriormente la infusión  progresiva de Urokinasa a razón de 5.000 U por  cada mililitro (Jeringa Luer lock de 1 ml) y con  controles angiográficos tras la infusión de 100.000 U de Urokinasa y con  toma de muestra de sangre  para dosaje de Fibrinógeno, KPTT y QUICK

El microcatéter se fue progresando a medida que lisaba el trombo hasta llegar a la porción distal de la arteria Calcarina.

Angiográficamente se evidencia la completa recanalización  de los vasos ocluidos, aunque con un desfasaje en los tiempos hemodinámicos normales en el territorio de  la arteria tratada.

 

 

 

 

El procedimiento duró 90 minutos y finalizó sin complicaciones  a las cuatro horas de haber comenzado los síntomas.

Con el introductor, fijado en la piel, en su arteria femoral  y  bajo anticoagulación por 24 horas, es llevada a Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

Una vez controlado por coagulograma se retira el introductor, luego de 24 horas.

 

 

RESULTADOS Y DISCUSION

 

La paciente se va de alta, asintomática, sin ningún déficit neurológico. Medicada con Aspirina 200 mg por día y anticoagulación sistémica por vía oral.

Una Resonancia Magnética Nuclear cerebral  realizada ambulatoriamente determinó una lesión hiperintensa a nivel talámico izquierdo, la cual se debe a una arteria perforante talámica ocluida imposible de tratar por vía endovascular.

Estudiada posteriormente de acuerdo a nuestro protocolo, a fin de determinar la causa de la embolia, se determinó por doppler trans-esofágico una Comunicación inter-auricular. Esta fue la causa que originó la indicación de continuar anticoagulada. Su perfil antitrombótico fue normal.

 

 

CONCLUSION

 

La fibrinolisis superselectiva intraarterial, es una indicación terapéutica efectiva, para los casos de embolia cerebral, siempre y cuando se realice en un centro  con un grupo multidisciplinario de Ataque Cerebral (Stroke), bajo estricto protocolo y equipamiento tecnológico adecuado.

 

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