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           Derivación ventrículo-vesicular.

Una opción de tratamiento en la Hidrocefalia.

        

            Autores:   Dr. Luis Alonso Fernández;  Dra. Tania Leyva Mastrapa; Dra. Ana Rosa

                               Martínez Millares.

           

            E - mail: alonsof@infomed.sld.cu

 

 

            Institución: Servicio de Neurocirugía y Cirugía General, Hospital Pediátrico “Juan Manuel

                                   Márquez”, Ciudad de la Habana. Cuba.

 

             RESUMEN:   Introducción: En el año 1958, Smith, Moretz y Pritchard, derivaron el LCR

             a la vesícula biliar en 10 pacientes hidrocefálicos, las derivaciones fueron desde el espacio

             subaracnoideo lumbar en pacientes con hidrocefalia comunicante y desde el ventrículo

             lateral en aquellos con hidrocefalia obstructiva. La principal función de la vesícula biliar en

             la  composición de la bilis, es absorber agua y electrolitos inorgánicos por tanto no

             tiene problemas en la absorción del LCR. Objetivos: Demostrar la validez de la derivación

             ventrículo-vesicular en el tratamiento de aquellos pacientes hidrocefálicos en los cuales las

             vías usuales para la resolución de la hidrocefalia no son posibles ya sea por incompetencias

             del peritoneo o  por enfermedades cardiovasculares que contraindican las derivaciones al

             peritoneo o a las cavidades cardiacas. Pacientes y Métodos: Se realizó el proceder en 3

             pacientes que fueron operados de Hidrocefalia en  múltiples ocasiones y en los cuales no fue

             posible la derivación de LCR al peritoneo por imposibilidad de este para su absorción; ni a

             las cavidades cardiacas. Estableciéndose en los mismos una derivación ventrículo- vesícula

             biliar plenamente funcional. Resultados: Los 3 pacientes evolucionaron bien sin ninguna

             complicación y 2 de ellos llevan 1 año de operados sin disfunción de su sistema derivativo.

             Conclusiones: Se demostró la eficacia de este método de tratamiento, mostrando los

             pacientes una evolución favorable.

 

                           

 

                                                   INTRODUCCION

 

 

             La principal función de la vesícula biliar en la composición de la bilis, es absorber agua y electrolitos inorgánicos. El rango de absorción de fluido por la vesícula en vivo es aproximadamente 16% del volumen total de la vesícula por hora. Cerca del 90% del agua es absorbida  en el proceso.

         

          Como resultado  de esto, existe un incremento progresivo en la concentración de los ácidos biliares conjugados y una disminución en las concentraciones de bicarbonato y cloro. El producto resultante es una solución en la cual  las concentraciones del ácido biliar, sodio, potasio y calcio, son extremadamente ALTAS con promedios de potasio y calcio 10-25 meq/lt respectivamente. No es posible determinar con precisión, si el LCR derivado a la vesícula biliar, es enteramente drenado al duodeno a través del conducto común o ABSORBIDO en mayor o menor medida por el epitelio vesicular. La resistencia del epitelio vesicular al fluido osmótico pasivo es alta. Consecuentemente, debe existir un gradiente osmótico considerable antes que el agua o el LCR pueda moverse en volúmenes absortivos adecuados.

         

           En  1958, Newman, Hoen y David (1), trataron un caso de hidrocefalia comunicante derivando el LCR hacia un segmento aislado del Ilium, demostrando su absorción durante un periodo de 10 meses. No obstante, el LCR derivado hacia la  vesícula biliar puede ser absorbido por la mucosa intestinal  si existe bloqueo en el conducto cístico.

 

           En el mismo año 1958, Smith, Moretz y Pritchard (2), derivaron el LCR a la vesícula biliar de 10 pacientes hidrocefálico, las derivaciones fueron desde el espacio subaracnoideo lumbar en pacientes con hidrocefalia comunicante y desde el ventrículo lateral en aquellos con hidrocefalia obstructiva. De los 10 pacientes, 3 murieron en el intervalo de 3 meses, y 7 se mantuvieron vivos 2 meses, 5 meses, 12 meses y 2 años después.

 

           Yarzagaray (L.Yarzagaray, observaciones no publicadas), reportó años de seguimiento en 50 niños con hidrocefalia.  De este numero de pacientes, 32 tenían infecciones previas: 20 con ventriculitis y 12 con peritonitis previa resultante de una imposibilidad para absorber el LCR.

         

           Derivaciones con un funcionamiento normal fueron reportadas en el rango de  1 a 6 años (aun funcionando) en este grupo.

 

     TÉCNICA QUIRURGICA PARA DERIVACIÓN VENTRÍCULO-VESICULAR

 

 

              Se hace una incisión de 5 cms en el cuadrante superior derecho, 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal y paralelo a las costillas. Se abren las diferentes capas de la pared abdominal y se abre el peritoneo. En el extremo abdominal el catéter ventricular es cortado a 2 cms de su punta. Es entonces reconectado  con un conector recto.

            

             La porción distal es asegurada con material de sutura 2-0 (el único propósito del conector es servir como un punto de anclaje  para el catéter cuando es introducido dentro de la vesícula biliar, permitiéndonos atarlo en ese lugar sin obliterar el catéter derivativo).

 

             La vesícula biliar  localizada inmediatamente debajo del borde  del hígado, es exteriorizada con pinzas de Babcock y se realiza una completa y fina sutura en bolsa de señora en su fondo, dejando una superficie o perímetro de 1.0 cms para permitir la punción de la vesícula biliar (con aguja diámetro 18 para medir presión y realizar cultivo de bilis) y la introducción del extremo distal de la válvula y el conector recto.

 

            Después que la sutura en bolsa de señora se cierra, se aplica una sutura serosa para invaginar la misma haciendo que el conector recto sea fijado con seguridad.

           

           Unos 25 cms de longitud del  catéter distal es dejado en la cavidad peritoneal para permitir el crecimiento del niño y que no se alongué y rompa el catéter o la sutura realizada.

 

           El peritoneo y la pared abdominal son cerrados. Evitando la angulación y constricción del catéter distal a su paso por la cavidad peritoneal dentro del espacio subcutáneo.

 

           El flujo retrógrado de la bilis dentro de los ventrículos encefálicos, puede ocurrir.

Algunos autores han reportado este hecho como fatal, otros reversibles después del lavado ventricular. Yarzagaray ha reportado que 15 de estos pacientes con  “evidencia clínica indirecta de ventriculitis, como indicaría una elevación del contenido de proteínas del LCR y una glucosa baja”, no desarrollaron colangitis, evidencias de infección de las vías biliares o colelitiasis. (3)

 

             Nosotros hemos tenido 3 casos sin complicaciones, aunque nosotros utilizamos una modificación de la técnica quirúrgica al colocar un dispositivo valvular de Pudenz en el extremo proximal de la derivación, lo cual disminuye ostensiblemente las complicaciones posibles.

 

                           PACIENTES  Y MÉTODOS

 

                 Se incluyeron en nuestro estudio 3 pacientes portadores de hidrocefalia obstructiva.

                   Comprendidos en edades desde 2 años hasta 14 años. Dos pacientes  del sexo femenino

           y un paciente varón. Todos ellos tuvieron en común las incompetencias peritoneales y

           múltiples revisiones del sistema. Uno presentaba un  aneurisma cardiaco que  hacia imposible

           la  colocación de una derivación ventrículo- Atrial. Dos de los pacientes evolucionaron de una

           derivación ventrículo-atrial a una  ventrículo-vesicular por signos de rechazo de esta última.

 

                                          PRIMER CASO:

 

                Paciente: Yiliam Aldana Castro.  Edad: 2 años.

 

                Diagnostico: Hidrocefalia Obstructiva por Hemorragia Intraventricular.

                                      del recién nacido.

 

                 HEA: Se le realizó una derivación ventrículo-peritoneal desde los 2 meses

                            De edad, con múltiples revisiones del sistema derivativo.

                            A los 7 meses Ventriculitis que evoluciona a un Absceso Cerebral y

                            finalmente una Osteomielitis con daño de la citoarquitectura cerebral

                            y retardo Psicomotor.

                            Al desaparecer el cuadro infeccioso se coloca nuevo sistema

                            derivativo  ventrículo-peritoneal a los 15 meses de edad.

                            Se realizaron múltiples revisiones del sistema donde se comprobó que el

                            extremo peritoneal era el causante de la obstrucción y se encontró

                            abundante liquido en cavidad peritoneal.

                            Por lo cual se piensa en realizar derivación ventrículo-atrial, lo cual no

                            es posible por presentar aneurisma  de la pared auricular por una CIA.

                            Se realizo Derivación ventrículo-vesicular en Abril 2001, Hace 17 meses

                             Buena evolución con ganancia nutricional y del desarrollo Psicomotor.

                             Evolutivamente no ha sido necesario revisar el sistema. Seguimiento por

                             Ultrasonido con vesícula de tamaño normal      

 

                                           SEGUNDO CASO:

                Paciente: Yasmami Ravelo Otaño.  Edad: 13 años.

 

                Diagnostico: Hidrocefalia Obstructiva por tumor paratalámico.

 

                HEA: Se le realizó una derivación ventrículo-peritoneal desde los 8 meses

                       Por macrocránea y diagnostico de lesión tumoral paratalámica derecha.

                       Se le colocó derivación ventrículo-atrial a los 9 años por sepsis del sistema

                       derivativo en peritoneo. Previamente se trató de realizar una derivación

                       subcutánea con resultados no favorables.

                       A los 11 años se aísla ventrículo izquierdo colocándose una derivación V-P

                        izquierda y a los 12 años comienza con cuadros febriles frecuentes que se

                        acompañan de hematuria, se diagnostica una nefritis post-shunt. Se retira

                        sistema colocándose a peritoneo nuevamente, donde no funciona y se decide

                        realizar derivación ventrículo-vesicular en Mayo 2001, hace 1 año y 4 meses.

                        Seguimiento evolutivo presentó cuadro de disfunción del lado izquierdo

revisándose el sistema ventrículo-vesicular que funciono correctamente.

 Hasta el momento sin complicaciones.

 

                                           TERCER CASO:

                 Paciente:  Yislenis Cortez Rodríguez.  Edad: 14 años.

 

                Diagnostico: Hidrocefalia Obstructiva por Meningoencefalitis Bacteriana

                                          a los 4 meses de edad.

 

                HEA: Se le realizó una derivación ventrículo-peritoneal desde los 4 meses

                       Por meningoencefalitis  buena evolución hasta  los 9 años. A esta edad

                       múltiples revisiones (6). Diagnosticándose incompetencia del peritoneo

                       colocándole a los 10 años una derivación ventrículo-atrial. Alos 2 años

                       comienza con cuadros febriles esporádicos que se acompañan de cefalea

                       y síndrome de Parinaud. Se realiza estudios inmunológicos donde existe

                       aumento del complemento diagnosticándose un rechazo al sistema

                       ventrículo- atrial, se pone tratamiento con esteroides pero no mejora.

                        Hace cuadro de disfunción a los 14 años con convulsión aguda y disfunción

                       del sistema  ventrículo-atrial que se revisa y cambia la porción ventricular.

                       Sin mejoría a los 3 días se extrae sistema ventrículo atrial y se recoloca

                       en peritoneo el cual disfunciona a los 5 días con acúmulo local y subcutáneo.

                       Se coloca catéter abdominal al espacio retroperitoneal suprahepático,

                       no mostrando mejoría a los 5 días por lo cual se decide realizar derivación

                       ventrículo vesicular en abril2002.

                        Hasta el momento evolución favorable, por ultrasonido vesícula con

                        catéter en su interior normal.

Hasta el momento sin complicaciones.

 

 

 

                              RESULTADOS

 

                               Los 3 pacientes en los cuales se realizó el método antes descrito han

                      evolucionado bien. Se demuestra que esta es una opción valida en el tratamiento de

                      los niños con hidrocefalia en los que han fallado los métodos habituales.

                               No existieron complicaciones por este método hasta el momento actual en 

                      nuestro estudio.

 

 

                         

                            CONCLUSIONES

 

                Se demostró la validez de esta opción de tratamiento en los pacientes  Hidrocefálicos,

                    mostrando los pacientes en los cuales se aplicó este tratamiento una evolución

                    favorable.

 

 

 

 

    Figura 1. Válvula de Pudenz en extremo Proximal de Derivación Ventrículo-Vesicular.

 

       Figura 2. Conector Recto en extremo distal de Derivación Ventrículo-Vesicular.

 

 

                                    BIBLIOGRAFIA:

 

1- Neumann CG, Hoen TI, Davis DA (1958) The treatment of communicating hydrocephalus by

       the absorption of cerebrospinal fluid by the. mucosa of an isolated segment of ileum (modified

       ileo‑entectropy). Surg Forum 705‑707

 

 

2- Smith GW, Moretz WH, Pritchard WL (1958) Ventriculobiliary shunt. A new treatment

       for hydrocephalus. Surg Forum 701‑705

 

 

3- Raimondi, AJ (1998)  Pediatric Neurosurgery. Theoretical Principles- Art of Surgical Techniques.

       Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998.

 

 

 

CONTACTO:

 

Dr. Luis Alonso Fernández.

Especialista de Primer Grado en Neurocirugía.

Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” 

La Habana, Cuba.

e- mail: alonsof@infomed.sld.cu

 


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