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ANTIBIOTICO PROFILAXIS PERIOPERATORIA EN NEUROCIRUGÍA.

AUTORES: Angel J. Lacerda Gallardo, Oilén Hernández Guerra,

Julio Díaz Agramonte.

Email: avarela@shine.cmw.sld.cu

 

*Especialista de 2do grado en neurocirugia*Especialista de 1er grado en neurocirugía.*Especialista de 1er grado en neurocirugía. J servicio de neurocirugía INSTITUCIÓN: HOSPITAL GENERAL DE MORÓNPROVINCIA: CIEGO DE AVILA

PAIS: CUBA

SERVICIO :NEUROCIRUGIA

 

RESUMEN:

Introducción:

La antibiótico profilaxis perioperatoria, constituye un tema de actualidad, pero en la neurocirugía no existen estudios controlados, ni informes suficientes, que avalen su utilización. Por otro lado, nos hemos percatado de la ausencia de uniformidad, en el uso de los antibióticos en este tipo de cirugía. Este método ha sido utilizado en otras especialidades, logrando reducir el riesgo de sepsis postoperatoria, el que a nuestro juicio puede ser aplicado a la neurocirugía, tomando en consideración ciertas particularidades. Objetivos: Conocer los resultados respecto a la sepsis postoperatoria en un grupo consecutivo de pacientes en los que se aplicó la profilaxis en intervenciones neuroquirúrgicas. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo de 100 pacientes que requirieron intervenciones neuroquirúrgicas y en los que se administraron antimicrobianos para prevenir la sepsis . Se relacionó la cirugía intracraneal y extracraneal, con el uso o no de estos agentes, así como la aparición de sepsis o no. Para aplicar el método se usó la clasificación del National Research Council de EE.UU. Resultados: En la cirugía espinal, fue donde más se utilizó el método y no existieron diferencias, entre el uso o no de antibióticos en la cirugía espinal cervical, con respecto a la aparición de sepsis. Los factores exógenos desempeñaron un papel importante, en el desarrollo de sepsis no relacionadas con la técnica quirúrgica.. Conclusiones: Las complicaciones relacionadas con la cirugía fueron mínimas, mientras que las generales fueron más frecuentes.

 

INTRODUCCION:

El desarrollo vertiginoso de la ciencia y la técnica en el presente siglo, ha traído consigo un aumento generalizado en la información a la población; médica y no médica, incrementándose el fenómeno de automedicación, al que no escapan los antimicrobianos. Según un estudio revisado por los autores (1), el 30% de todos los pacientes hospitalizados reciben uno o más tratamientos con antibióticos, al tiempo que según nuestra experiencia clínica y la opinión de otros autores (2-4), su uso es incorrecto en el 75% de los casos.

Aunque en la práctica neuroquirúrgica , ya desde el estudio de Cruse y Foord (5), el índice de infecciones es muy bajo, hemos apreciado irregularidades en el manejo de los antibióticos, en este tipo de pacientes. A pesar que existen escasos reportes en la literatura, que avalen el uso de la antibióticoprofilaxis perioperatoria, en la neurocirugía(6), nos hemos motivado a realizar el presente estudio, para informar nuestros resultados, en un grupo de pacientes consecutivos, intervenidos quirúrgicamente en nuestro servicio de neurocirugía, a los que se aplicó este procedimiento, para compararlo con los reportados por otros autores.

OBJETIVOS:

General:

Aplicar la antibiótico profilaxis perioperatoria en neurocirugía.

Específicos:

  1. Determinar la relación entre las operaciones y el tipo de antibiótico a utilizar.
  2. Determinar la relación entre el medicamento empleado y la aparición de complicaciones.
  3. Realizar un análisis de costo basado en el riesgo-beneficio.

MARCO TEORICO:

El desarrollo vertiginoso de la ciencia y la técnica en el presente siglo, ha traído consigo un aumento generalizado en la información a la población; médica y no médica, incrementándose el fenómeno de automedicación, al que no escapan los antimicrobianos. Según reportes (1), el 30% de todos los pacientes hospitalizados reciben uno o más tratamientos con antibióticos, al tiempo que según nuestra experiencia clínica y la opinión de otros autores (2-5), su uso es incorrecto en el 75% de los casos. Aunque en la práctica neuroquirúrgica , ya desde el estudio de Cruse y Foord (6), el índice de infecciones es muy bajo, hemos apreciado irregularidades en el manejo de los antibióticos en este tipo de pacientes y aunque existen escasos reportes en la literatura que avalen el uso de la antibióticoprofilaxis perioperatoria en la cirugía neurológica (7), la experiencia acumulada en otras especialidades, además de los resultados obtenidos por nuestro equipo de trabajo, nos ha dado la posibilidad de aplicar esta metodología en la cirugía neurológica.

El sistema nervioso central (SNC), es un órgano noble, que a pesar de su escaso peso (1400g como promedio), recibe un elevado porciento del volumen sanguíneo circulante (15%) y consume el 20% de la glucosa circulante en sangre, es decir que se trata de un órgano con una actividad metabólica intensa, pero además posee una estructura que no la tienen otros órganos y sistemas, que es la barrera hematoencefálica, estructura que lo hace invulnerable ante sustancias o partículas de alto peso molecular o tamaño superior a los 20 Amstron (A), es aquí dónde radica la particularidad de la antibiótico profilaxis en la cirugía neurológica y es que deben utilizarse medicamentos que sean capaces de franquear esta barrera para ejercer una acción útil, solo con eso es posible lograr buenos resultados y reducir los costos por medicamentos al tiempo que se conservan estos para otras enfermedades que requieren de su uso terapéutico y no profiláctico.

Las infecciones quirúrgicas constituyen un factor importante en el aumento de la morbimortalidad en el paciente quirúrgico en general, al tiempo que aumenta la estadía en los pacientes que logran sobrevivir, con el presente pretendemos modificar estos factores en lo que respecta a la cirugía neurológica.

METODO:

Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, de 165 pacientes; (84 hombres y 81 mujeres), intervenidos quirúrgicamente en el servicio de neurocirugía, del hospital "Roberto Rodríguez" de la ciudad de Morón, en la provincia de Ciego de Avila; Cuba, en el período comprendido entre enero del 2000 y marzo del 2001 , en los cuales, se aplicó la antibiótico profilaxis, como método para prevenir la infección post-quirúrgica.

Para desarrollar esta política, se utilizó la clasificación de las operaciones del National Research Council de los EE.UU., actualmente aceptada por todos (7-9), y que las clasifica en limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias, aceptándose el uso de la profilaxis en algunas operaciones limpias contaminadas y en las contaminadas, así como en algunas limpias, pues en las sucias se debe usar el antibiótico de forma terapéutica.

Para el análisis de los resultados, los pacientes fueron divididos en dos Grupos: en uno se incluyeron aquellos que requirieron de cirugía intracraneal, y en el otro los que requirieron cirugía extracraneal. Las complicaciones infecciosas a su vez fueron divididas en dos grupos: las relacionadas con el área quirúrgica y las generales.

En la cirugía extracraneal, el medicamento escogido fue la cefazolina (cefalosporina de 1ra generación), administrada en dosis única de 1g, por vía endovenosa (EV), en el momento de la inducción anestésica.

En la cirugía intracraneal, las drogas usadas fueron las cefalosporinas de 3ra generación ( Ceftriaxone y cefotaxima), en monodosis de 1g en la inducción anestésica, o dosis repetidas cada 8 y 12 horas; respectivamente, en casos en que el tiempo quirúrgico superara las 3 horas de duración, se utilizaran drenajes al exterior, o en los que la manipulación de tejidos fuera extensa sin sobrepasar, en ninguno de los casos, las primeras 24 horas.

Para la recolección de la información se confeccionó un cuestionario, en el que se incluyeron variables socio-epidemiológicas, el tipo de intervención quirúrgica, los medicamentos utilizados, las complicaciones encontradas hasta los 2 meses de evolución y el tiempo quirúrgico empleado.

Para el procesamiento de los datos obtenidos, se utilizó una microcomputadora Pentium y el paquete estadístico EpiInfo, para la aplicación del método adecuado en cada variable, resultando la distribución porcentual

y el test de chi cuadrado los más usados.

RESULTADOS:

En el grupo de pacientes estudiados, predominó la patología espinal, hernias discales lumbares 61(39,97%) y cervicales 59 (35.96%), aunque fueron abordados hidrocefalias 10(6.06%, tumores cerebrales 9(5.45%), hematomas subdurales crónicos 5(3.03%),síndromes del túnel del carpo 5(3.03%), aneurismas intracraneales 4(2.42%), fracturas deprimidas 3(1.82%),fracturas-luxaciones del raquis cervical 2(1.21%),fístulas de líquido cefalorraquideo postraumáticas 2(1.21%), neuralgias del nervio trigémino 2(1.21%), defectos óseos craneales posquirúrgicos 2(1.21%), neuropatías periféricas por atrapamiento 1(0.60%). En la tabla 1, se exponen los medicamentos utilizados, en relación con el tipo de operación realizada, encontrando un predominio en el uso de las cefalosporinas, entre estas las de 1ra generación (cefazolina). Las complicaciones y su relación con el tipo de cirugía se encuentra en la tabla 2, demostrando que predominaron la cirugía extracraneal(p<0.05) y que las complicaciones relacionadas con la cirugía fueron escasas.

En la discectomía lumbar se presentaron todas las complicaciones en nuestra casuística, 5 (5%) generales (sepsis urinarias) y solo 1 (1%), relacionado con el área quirúrgica (discitis lumbar). En el resto de los casos no se presentaron complicaciones sépticas.

Del total de intervenciones realizadas 160 (96.97%) ; fueron limpias, 4 limpias contaminadas (2.42%) y 1 (0.61%)contaminada.

DISCUSION:

Para desarrollar un programa de antibiótico profilaxis perioperatoria en la neurocirugía, es imprescindible reconocer que a nivel del sistema nervioso central (SNC), se encuentra la barrera hematoencefálica(BHE),una estructura anatómica, que no encuentra similar en otros órganos y sistemas, que por demás no es vulnerada por todo el arsenal terapéutico a nuestro alcance; entre ellos los antibióticos, por lo que se hace necesario hallar uno, que sea capaz de lograr concentraciones elevadas en el liquido cefalorraquideo (LCR), y que posea otras propiedades útiles para la profilaxis como son: eficiencia terapéutica, un espectro antimicrobiano útil a este nivel (SNC), con escasa toxicidad, de bajo costo y con un período de vida media; si es posible, prolongado(10).

En el caso de la cirugía espinal y de nervios periféricos, no sucede así, pues estos carecen de la presencia de la BHE, por lo que pueden ajustarse, programas aplicados a otros tipos de cirugías (11-14).

De acuerdo a lo anterior, parece que las cefalosporinas reúnen algunas de estas exigencias, en el caso de la cirugía craneal (SNC), el ceftriaxone (cefalosporina de 3ra generación), es el elegido, ya que resulta de fácil administración, posee un alto poder bactericida, tiene una vida media prolongada, con una resistencia elevada a las betalactamasas, un amplio espectro, efectos colaterales mínimos, presentando también una elevada concentración en el LCR, además de ser activo contra cocos gram positivos, bacterias gram negativas y numerosos agentes anaeróbicos, frecuentes en las sepsis del SNC (15,16).

La cefuroxima, una cefalosporina de 2da generación, reúne propiedades similares, pero su vida media es más corta, aunque algunos la recomiendan de primera elección, por su acción contra varias cepas de estafilococos, gérmenes frecuentes en las sepsis post-quirúrgicas del SNC (17).

La cefazolina (cefalosporina de 1ra generación), sería útil en el resto de las cirugías extracraneales, pero no lo consideramos así en la craneal, pues no atraviesa la BHE (15), incluso se ha referido, no alcanza concentraciones útiles en el LCR, aún en presencia de una BHE dañada (18), en este caso cubriría el espectro bacteriano para el colgajo cutáneo, pero no para el SNC. A pesar que existen estudios, en los que se ha empleado este medicamento en la profilaxis para cirugías intracraneales (19), nos preguntamos si la ausencia de sepsis, se debe a la utilización del medicamento o se debe, simplemente a que no existía una indicación precisa para la profilaxis, al tratarse de una cirugía limpia de corto tiempo quirúrgico, donde se acepta que el riesgo de infecciones sin profilaxis oscila entre 1-5% (8,17). Somos partidarios de la profilaxis en la cirugía intracraneal, pues a pesar de ser limpia, en su mayoría son procederes prolongados por encima de las 3 horas en el tiempo quirúrgico, con gran manipulación tisular, lo que justifica su utilización (6,7,9,20,21), pero usando medicamentos que atraviesen la BHE. En el resto de las cirugías (extracraneales), consideramos que en la espinal cervical, no es de utilidad el uso de profilaxis, pues de acuerdo a nuestros resultados, no existen diferencias entre el grupo de pacientes en los que se usó y en los que no, con respecto a la aparición de complicaciones sépticas, así se aplica tal criterio, al resto de las cirugías de nervios periféricos, excepto aquellos abordajes a la salida torácica superior, que pueden resultar prolongados, quedando a criterio facultativo la aplicación o no del método. La aparición de las complicaciones en la discectomía lumbar, no lo consideramos un fallo del método, pues solo un 0.61% estuvo relacionado con el área quirúrgica, lo que coincide con las referencias revisadas, en las que se informa un riesgo de sepsis en cirugías limpias; sin antibióticos, hasta un 5%(10,17). La presencia de un mayor número de complicaciones generales, la podemos explicar, por una inadecuada manipulación del paciente en el preoperatorio y la necesidad de mantener sondaje vesical, por períodos de tiempo prolongados, respecto al resto de los casos. Estos son los denominados factores exógenos, que pueden influir en el desarrollo de infecciones, pero que son totalmente previsibles y modificables, a diferencia de los endógenos, no modificables(19).

Creemos justificado, el uso de la profilaxis en las cirugías limpias, que implican implantes de materiales exógenos (derivaciones del LCR, estabilizaciones espinales, etc), y en las cirugías limpias contaminadas y contaminadas (fracturas deprimidas, cirugías postraumáticas de base de cráneo, cirugías con apertura de senos paranasales, etc), como se realiza en abordajes a otros órganos y sistemas.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

    1. Hernández Torres J, Pisonero Socias JJ, Acosta Guedes IC. Política de antibióticos en un servicio de cirugía. Rev Cubana Cir 1998; 37:152-9.
    2. Pisonero Socias JJ, Pardo Gómez G, Cabrera López N, Prieto Torres N, Piñeiro Fernández J, Lorenzo Alvarez O. Política de antibióticos. Rev Cubana Cir 1998; 37:143-51.
    3. Marr JJ, Maffet HL, Kunin CM. Guidelines for improving the use of antimicrobial in hospital: a statement by the infections disease society of america. J Infect Dis 1988; 157:869-76.
    4. Goodman LS, Gilman A. Bases farmacológicas de la terapéutica. La Habana. Editorial científico-técnica, 1994:1129.
    5. Cruse PJE, Foord R. A five year prospective study of 23 649 surgical wound. Arch surg 1973; 107:206.
    6. Bergquist EJ, Murphey SA. Profilaxis perioperatoria con antibióticos. Clin med nort am (consulta preoperatoria). La Habana. Ed: científico-técnica, ediciones revolucionarias;1987:355-66.
    7. Sanders MS, Vones RN. Cefotaxime is extensively used for surgical prophylaxis. Am J Surg 1992; 164:285-300.
    8. Hell K. Half life of antibiotics. An important factor in surgical in single dose prophylaxis. 32 world congress of surgery. Swtzerland: Kreiss and Co. Ltd; 1988:20-7.
    9. Díaz M, Moreno A, Cerdan FJ, Balibrea JL. Prevención de la infección postquirúrgica. Cir Esp 1987; 42:260-7.
    10. Pinilla González R, Pardo Gómez G. Antibióticoterapia perioperatoria. Rev Cubana Cir 1998; 37:126-33.
    11. Pisonero Socias JJ, Estrada Estrada R, Pardo Gómez G, Cremata Pruna M, Soberón Valera I, Benitez Cruz O. Profilaxis perioperatoria en cirugía general. estudio comparativo entre cefalosporinas de 1ra y 3ra generacion. Rev Cubana Cir 1998; 37:160-5.
    12. Martínez Padrón A, Torres Guzman M, Pisonero Socias JJ, Moya Mirabal A, Martínez Díaz M. Profilaxis perioperatoria antimicrobiana con cefazolina en cirugía estética. Rev Cubana Cir 1998; 37:172-6.
    13. Hernández Torres J, Pardo Gómez G, Acosta Guedes I. Profilaxis antibiótica en histerectomía abdominal y vaginal. Rev Cubana Cir 1998; 37:177-81.
    14. Valdés Lobo RL, Artiles Granda D, de Dios Rivera J. Profilaxis perioperatoria en fracturas de cadera. Rev Cubana Cir 1998; 37:182-5.
    15. Zamora Marín R, Aren Regateiro A, Gundian J, Manresa R, Sánchez J, Morales Sirgado R. Cefalosporinas. Acta medica 1998; 8:40-7.
    16. Tauber MG, Hacharth CJ. New cephalosporin, cefotaxim, cefpimizol, BMY 22142 and HR 810 in experimental pneumococal meningitis in rabbits. Antimicrob Agents Chemother 1985; 27:340.
    17. Strachan Kerankova I. Antibióticoterapia profilactica perioperatoria. Acta medica 1998; 8:105-9.
    18. Vianna NJ, Kaye D. Penetration of cephalothin in to spinal fluid. Am J Med Sci 1967; 254:216-20.
    19. Padrón Sánchez A, Ochoa Zaldivar L, López Flores G, García Maeso I, Barnés Dominguez JA, Reconde Suarez D. Sepsis y profilaxis antibiótica en neurocirugía estereotáxica. REV NEUROL 1999; 29:993-8.
    20. Hell K. Introduction. En: Hau T, Hell K. Update of antibiotic prophylaxis.33 world congress of surgery. Zwitzerland. Kreiss and Co. Ltd; 1990:9-16.
    21. Ferrá Betancourt A. Antibióticoterapia profilactica perioperatoria. Acta medica 1990; 4:300-15.

TABLA 1

RELACIÓN ENTRE LA TECNICA QUIRURGICA

Y LOS ANTIBIOTICOS USADOS.

 

Técnica

Quirúrgica

ANTIBIOTICOS UTILIZADOS

Cefalosporinas de 3ra Generación.

Cefalosporinas de 1ra Generación

Aminoglucosidos.

Sin antibióticos

Discectomía Cervical.

3

31

-

25

Discectomía Lumbar.

17

37

1

7

Derivación Ventrículo-

Peritoneal.

3

6

-

-

Craniostomías.

12

2

-

-

Trepanaciones simples.

-

5

-

-

Sección Lig. Transverso en la región palmar(STC)

1

1

-

3

Neurectomía Craneal Periférica.

-

-

-

3

Derivación Lumbo-Peritoneal.

-

1

-

-

Estabilización Espinal Cervical.

-

2

-

-

Craneoplastias.

1

1

-

-

Esquirlectomía y Toilette

1

2

-

-

TOTAL

38

88

1

38

 

TABLA 2

RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGIA Y LAS COMPLICACIONES

 

 

TIPO DE CIRUGIA

No

COMP

Gen.

R.C

Cirugía

Intracraneal.

34

20.61%

-

-

Cirugía extracraneal.

131*

79.39%

5

3.03%

1

0.61%

TOTAL

165 100%

5 3.03%

1 0.61%

 

Comp.: Complicaciones, Cirugía intracra.:Cirugía intracraneal, Cirugía extracra.: Cirugía extracraneal, Gen: Complicaciones generales, RC: Complicaciones relacionadas con el área quirúrgica.

* p<0.005

ANÁLISIS DE COSTOS

 

Costo 1 Bbo de Rocephin 15 USD

Dosis Habitual en NC 2 Bbos/dia/7dias

Costo en 165 pacientes 34 650 USD

Costo Real 127 pacientes 1 905 USD

No uso de antibiótico 38 pctes 7 980 USD

AHORRO TOTAL 32 745 USD


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