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Rinorrea traumática de líquido cefalorraquídeo.
Nuestra experiencia en su diagnóstico y tratamiento.

 

Autor: Dr. García-Roco Pérez Oscar. Especialista de I grado en Cirugía Máxilofacial.

E-mail:  ogarcia@finlay.cmw.sld.cu

 

Institución: Hospital Clínico- Quirúrgico Provincial Docente”Manuel Ascunce Domenech”.

 

Ciudad y país: Camagüey. Cuba.

 

Resumen:

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal en el Hospital Clínico- Quirúrgico Provincial Docente”Manuel Ascunce Domenech”de Camagüey en el período de enero a diciembre del  2001 para evaluar el manejo diagnóstico y terapéutico de la rinorrea traumática de líquido cefalorraquídeo. Se seleccionaron previo consentimiento informado 16 pacientes provenientes del servicio de urgencias. De eos, 11 fueron hombres y el 32 % se encontraba en las edades comprendidas de 15 a 29 años. Se determinaron síntomas asociados, estudios complementarios, tratamiento médico-quirúrgico, complicaciones y evolución. Se realizó estadística descriptiva e inferencial. Los síntomas más frecuentes fueron las cefaleas (87.5%) , anosmia y vértigos. Los métodos diagnósticos más efectivos fueron la inspección visual (100.0%), la TAC simple y la rinoscopía. Los tratamientos más frecuentes fueron la antibioticoterapia y reducción de fracturas Lefort y nasoetmoidales con 62.5% y 87.5% respectivamente. El 81.3% de los casos evolucionaron favorablemete, sólo dos (12.5%) se complicaron con meningitis.

 

Introducción:

 

Los traumatismos craneoencefálicos representan un gran problema en los países industrializados, no sólo por su elevada incidencia, sino también por afectar principalmente a un grupo de población joven, en muchos casos en edad laboral; por otra parte, es importante la incidencia de secuelas invalidantes. Las estadísticas refieren que del 100 % de las fracturas del cráneo, corresponden el 30 % a la base de cráneo y el 70 % a la bóveda.1

Desde comienzos de nuestra era se relaciona la hemorragia nasal y ótica en los traumatismos craneales como signo de fractura. En 1789 ya se plantea que una hemorragia proveniente del conducto auditivo interno era signo de fractura de la fosa media craneal y en 1847 se descubre la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) en la hemorragia. A finales del siglo pasado y comienzo de éste, autores como Frelat y Felizet, Le Count y Apfelbach elaboraron la teoría moderna sobre el mecanismo de producción de ésta. 2,3 En Cuba su incidencia es elevada

La fístula traumática de líquido cefalorraquídeo (LCR), se produce consecutiva a un proceso donde se pierden las barreras naturales que contienen el líquido cerebro espinal en la cavidad craneana o en el estuche raquídeo, permitiendo así una comunicación anormal entre estas y el medio externo1. Para que ello ocurra, debe existir una dislaceración de la duramadre y la aracnoides. El hueso, tanto de la bóveda como de la base craneana también constituye otra barrera natural, y está en relación con los senos perinasales 2, los cuales a su vez poseen orificios naturales que entran en relación con la nariz, oído, garganta, conducto lagrimal; entre otros orificios faciocraneales.

En su cuadro clínico2,3  podemos encontrar, aparte del hecho la salida de un líquido claro (LCR) por las fosas nasales; casi siempre al descender la cabeza, síntomas como cefaleas (por hipotensión del LCR), anosmia, hipoacusia, vértigo, disfunción sexual, trastornos mentales entre otras, que resultan molestas y que en ocasiones4  invalidan a la persona a ejercer sus actividades habituales; otras veces  se presentan enfermedades como las meningitis, cuyo riego de recurrencia, de no sanar la fístula, se estima entre el 3 y el 50%4,5. Estas meningitis generalmente son producidas por neumococos (85%) o Haemophilus Influenzae (20%) y no suelen tener mal pronóstico (mortalidad inferior al 10%), aunque este hecho siempre hay que tenerlo en cuenta. No es infrecuente que una fístula de LCR se cierre tras un episodio de meningitis, verosímilmente  por la inflamación y cicatrización que se produce en el trayecto6.

El estudio de una fístula de LCR requiere, en primer lugar, de la confirmación de que realmente es LCR lo que gotea por las fosas nasales, sale a través del oído, o traga el paciente. Cuando la fístula es evidente prácticamente no hay dudas, pero a veces se requiere la confirmación por técnicas bioquímicas. La determinación de glucosa en el contenido que sale por estos orificios orientará el diagnóstico, ya que las secreciones nasales no la contienen, aunque a veces pueden obtenerse falsos positivos7,8.

Un buen estudio radiológico con topografía es extraordinariamentre útil para determinar la localización de las fracturas y por último deben realizarse pruebas dinámicas que permitan poner en evidencia la localización de la fístula8,9,10. Son más útiles en este sentido, las técnicas de cisternografía contrastada combinada con un estudio de tomografía axial computarizada (TAC) y cortes coronales que permiten conocer al menos por que lado ocurre la comunicación fistulosa.

Si esta no cierra tras la reducción de la fractura facial, un cierto tiempo de reposo en cama, de punciones evacuadoras o incluso tras varios días de drenaje lumbar continuo del LCR se debe recurrir al cierre quirúrgico, sobre todo por el riesgo que conlleva la persistencia de la misma10,11.

El presente trabajo se realiza con el objetivo de describir el manejo diagnóstico y terapéutico de la rinorrea traumática de líquido cefalorraquídeo asociada al trauma craneofacial en nuestro servicio.

 

Material y Métodos:

 

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal en el Hospital Clínico- Quirúrgico Provincial Docente”Manuel Ascunce Domenech”de Camagüey en el período de enero a diciembre del 2001. Se seleccionaron previo consentimiento informado 16 pacientes provenientes del servicio de urgencias, se determinaron síntomas asociados, estudios complementarios, tratamiento médico-quirúrgico, complicaciones y evolución. Posterior al alta fueron citados y seguidos por consulta externa con control  clínico e imagenológico periódico hasta 6 meses después.

Se elaboró una planilla de encuesta que contemplaba las variables de interés: estadía promedio e indicadores de costos (hospitalización, día-paciente, unidad quirúrgica, anestesia y medicamentos). Los datos se procesaron de forma manual y computadorizada, utilizando el EPISTAT y el Word Start como procesadores estadístico y de texto, respectivamente. Se empleó la media aritmética como medida de tendencia central y la diferencia absoluta como medida de dispersión, mientras que para la validación de los resultados se aplicó la prueba t de Student.

 

 

 

Resultados y Discusión:

De los pacientes, 11 fueron hombres y el 32 % se encontraba en las edades comprendidas de 15 a 29 años. Todos los trabajos revisados y relacionados con traumatismos, exponen que el sexo masculino es el que está sometido a una mayor incidencia de trauma craneal, lo cual coincide con nuestros hallazgos.4 Las edades jóvenes son las que se enfrentan a un mayor riesgo de traumatismo craneoencefálico severo. Se relaciona esto con la mayor actividad física y laboral que existe a estas edades, así como con el alto índice de accidentados, fundamentalmente del tránsito, presentes en estos períodos, y es la causa del 61,3 % de las fracturas de la base del cráneo que se presentaron en la muestra. Llama la atención el alto porcentaje de personas que padecieron de esta afección debido a un objeto contundente que golpea el cráneo (21,3 %).

Los síntomas más frecuentes fueron las cefaleas (87.5%) , anosmia y vértigos (62.5%) (Tabla 1). Estos trastornos son la expresión de la salida reiterada de LCR al exterior. Las características de la cefalea remedan la cefalea por hipotensión a predominio frontooccipital, de carácter opresivo que se incrementa a la bipedestación y va acompañada de síntomas vagales. Otro detalle es que el lugar por donde tiene escape el líquido va a sufrir alteraciones funcionales y mecánicas como es el caso de la nariz y rl oído, presentándose por esta causa la anosmia, obstrucción, etc3,5,7.

 La tabla 2 refleja los métodos diagnósticos más efectivos, estos fueron la inspección visual (100.0%) y la TAC simple (71.4%). Los estudios radiológicos habituales no son útiles en el diagnóstico de las FBC, sólo en un porcentaje pequeño donde se visualizan líneas de fracturas que se irradian a este sitio y en el caso de las fracturas de la escama occipital en la vista Towne tienen utilidad. Rodríguez Gómez obtuvo en su trabajo el 57 % de las radiografías normales y el 43 % de positividad. Murshid10 obtuvo en su trabajo solamente el 11 % de positividad en las radiografías de los pacientes que presentaron un trauma craneal menor (Escala de coma de Glasgow de 13-15).

La TAC en este medio tiene su mayor valor no en el diagnóstico de la fractura en sí, sino en la visualización de las lesiones asociadas presentes en estos pacientes. Actualmente con el advenimiento de equipos de mayor resolución e imágenes en 3ra. dimensión, la TAC puede revelar los lugares de fracturas con mayor nitidez.11-13

La delgadez de la duramadre basal y su estrecha relación con las estructuras óseas en esta región confieren algunas particularidades al diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Aunque la fístula traumática del LCR que por este motivo se crea se confirma entre 0,2 y 11,5 % de los casos, el manejo médico de estas situaciones tan estrechamente vinculadas ha sido tradicionalmente el mismo.4,12-14

Las primeras referencias sobre la existencia de fístula traumática del LCR datan de la edad media,15 pero no es hasta 1926 cuando Walter Dandy diagnostica y repara exitosamente una laceración dural postraumática secundaria a una fractura de base de cráneo.16 La Segunda Guerra Mundial aportó una amplia experiencia sobre la evolución y forma de abordar esta entidad. Un hecho importante ocurrió simultáneamente a la comprensión de la fisiopatología de estas lesiones: el advenimiento de la era de los antibióticos.

Reportes tempranos sobre meningoencefalitis como la más grave y a veces fatal de las complicaciones en la fístula implican una quimioprofilaxis con antiobióticos en el desarrollo de la solución de este problema.17

Los tratamientos más frecuentes (Tabla 3) fueron la antibioticoterapia y la reducción de fracturas Lefort y nasoetmoidales con 62.5% y 87.5% respectivamente. El 81.3% de los casos evolucionaron favorablemente (Tabla 4), solo dos (12.5%)se complicaron con meningitis y septicemia. Pocas enfermedades han sido más afectadas por la aparición del tratamiento antimicrobiano como la meningitis bacteriana. En una revisión realizada recientemente, de 493 episodios de meningitis bacteriana en adultos, la tasa de mortalidad general fue del 25 %.6 Estudios recientes señalan que los antibióticos tradicionalmente empleados en la profilaxis difunden pobremente en el LCR en ausencia de inflamación meníngea, que estos antibióticos son empleados en dosis insuficientes para lograr mantener la esterilidad de él hasta que cierre espontáneamente el defecto dural, y que el período arbitrario entre 5 y 7 días escogido para la administración de los antibióticos, hace que éstos sean ilógicamente descontinuados cuando la fístula aún se mantiene y por lo tanto esté presente el riesgo potencial de desarrollar meningoencefalitis.7,18 Algunas evidencias son aún más contundentes. Varios autores en los últimos años han monitoreado la flora nasofaríngea (de donde proceden los gérmenes que causan infección del SNC en pacientes con fractura en la base de cráneo) durante la profilaxis con antibióticos, y observaron modificaciones de la flora normal, la que frecuentemente desaparece y da paso a microorganismos de mayor patogenicidad y resistencia a los antibióticos que los pacientes han estado recibiendo, lo cual es una expresión del conocido efecto de los antimicrobianos sobre la resistencia a la colonización.2,12

 

 

Conclusiones:

Las manifestaciones clínicas encontradas fueron las cefaleas, anosmia y vértigos. Los métodos diagnósticos más efectivos fueron la inspección visual, la TAC simple y la determinación de glucosa. Los tratamientos con mejores resultados fueron los quirúrgicos, con la reducción de las fracturas Lefort y nasoetmoidales y la desviación lumbo-peritoneal. La antibioterapia previno la aparición de complicaciones sépticas obteniendose resultados favorables en la mayoría de los casos.

 

Referencias Bibliográficas:

 

1.      Calcatena TC. Extracranial surgical repair of cerebroespinal rhinorreha. Ann Otol Rhinol Larynng 1988;89: 108-16.

2.      Lewin ML. Sphenoethmoidal cephaloceles with cleft palate: transpalatal versus transcranial repair. Report of two cases. J Neurosurg 1983; 58: 924-31.

3.      Rowe NL, Williams  JM. .Maxillofacial injuries. 2da ed. New York: Churchill Livingstone, 1985; t1: 293-557.

4.      Sánchez  JM, Zurro FJ, Ferreiro D.Meningitis por Haemophilus influenzae tipo B. Presentación típica y atípica. Publ Soc Esp Neurol 1998; 13(2): 92-3.

5.      Pereira Riverón R. Traumatismos craneoencefálicos. Consideraciones clínicas y farmacológicas para su diagnóstico y tratamiento. Revisiones de conjunto. 1987;10(1):61-117.

6.      Youmans JR. Neurological Surgery. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990;V4:2305-16 Kakarieka A. Traumatic subarachnoid haemorrhage. Wien: Springer-Verlag; 1997:5-12.

7.      Choi D, Spann R. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics. Br J Neurosurg 1996;10(6):571-6.

8.      Yano K, Kuroda T, Tanabe Y, Takao A, Sakai N. Three-dimensional computed tomography imaging of a frontal skull base fracture. Neurol Med Chir Tokyo 1997;37(11):838-40.

9.      Bartumeus JF. Secuelas neurológicas. JANO 1986;710:354-7

10.  Murshid WR. Role of skull radiography in the initial evaluation of minor head injury: a retrospective study. Acta Neurochir 1994;129(1-2):11-4.

11.  Bruning R, Quade R, Keppler V, Reiser M. 3-D CT reconstruction of fractures of the skull base and the facial skeleton. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1994;160(2):113-7.

12.  Toquet J, Bordure P, Herman P. The value of beta-2 transferrin analysis and MR cisternography for cerebroespinal fluid fistulas. Ann Otolaryngol Chiar Cervicofae 1998; 115(5): 293-8.

13.  Asano T, Ohno K, Takada Y, Suzuki R, Hikana K, Monma S. Fractures  of the floor of the anterior cranial fossa. J Trauma 1995; 39(4): 702-6.

14.  Walsh M, Curran AJ. Cerebrospinal fluid rhinorrhea. Brit J Neurosurg 1997; 11(3):189-19.

15.  Hegazy AM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic of cerebrospinal rhinorrhea: a meta analysis. Laryngoscope 2000; 110(7):1166-72.

16.  Tokoro K, Fujii S, Kubota A, Yamamoto I, Maegawa J, Saijo M, et al. Succesfull closure of recurrent traumatic CSF rhinorrhea using the free rectus abdominus muscle flap. Surg Neurol Am I Otol 2000; 21(2): 265-9.

17.  Zukiel R, Nowak S. Post-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea managed surgically. Clinical analysis of cases. Neurol NeurochirPol 1998; 32(1): 91-102.

 

Tabla 1.

Distribución según síntomas asociados.

 

Síntomas

No. Casos

%

Cefalea

14

87.5

Anosmia

10

62.5

Vértigo

10

62.5

Vómitos

  9

56.3

Obstrucción nasal

  5

31.3

Fiebre

  2

12.5

                                                                                          P=0.0366.

 

Tabla 2.

Distribución según efectividad métodos diagnósticos.

 

Método

Estudios

Positivos

%

Inspección visual

16

16

 100.0

Rinoscopía

14

 9

   64.2

Rx cráneo

14

 4

    28.5

TAC simple

14

10

    71.4

TAC contrastada

  7

  4

     57.1

Determinación de glucosa

13

  9

     69.3

RMN•

  4                                

  2

     50.0

Examen no analizado por su limitado número.

 

Tabla 3.

Distribución según terapéutica.

 

Tratamiento

No. casos

%

Médico             Antibiótico

10

62.5

                         Punción evacuadora

  6

37.5

                         Inhibidores de la prod. de líquido

  2

12.5

                         Reposo en cama y drenaje

  2

12.5

Quirúrgico      Reducción de fractura facial

14

87.5

                         Desviación lumbo-peritoneal.

  3

18.8

                         Rep. Transcraneal

  2

12.5

                         Rep. Transepto esfenoidal

  2

12.5

 

 

 

 

Tabla 4.

Distribución según evolución postratamiento.

 

Evolución

No. Casos

%

Favorable

13

81.3

Oscilante

1

  6.2

Peor

1

  6.2

Fallecido

1

  6.2

                                                                                           P=0.0453

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