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Fracturas de la Apófisis Odontoides. Incidencia y tratamiento en el Servicio

           de Neurocirugía del Hospital Central de Maputo, Mozambique. 

 

 

 

Autores: Dr. R. Hodelín-Tablada*, Dra. MT.Couto*, Dr. A. Kromm*,Dr. Y.Assane**

 

 

 

Resumen: Introducción. Las fracturas de apófisis odontoides constituyen entre un 10 a un 15% de todas las fracturas cervicales. Decidir cuando operarlas es un problema controverso hoy en día; el dilema quirúrgico vs conservador continúa vigente. Pacientes y Métodos. Se diseñó un estudio descriptivo, prospectivo para todos los pacientes que con diagnóstico de fractura de apófisis odontoides, ingresaran en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Central de Maputo, Mozambique; desde junio de 1997 hasta mayo de 1998. El seguimiento evolutivo se cumplió sistemáticamente hasta mayo del 2000. Todos recibieron tratamiento conservador con collar cervical de yeso. Resultados. Se diagnosticaron 6 casos, con predominio para el sexo masculino (83.3%). Las edades estuvieron comprendidas entre 17 y 42 años con una media de 26.16 años. La etiología más común fue accidente del tránsito con 66.6%. La fractura tipo II fue la más frecuente con 4 afectados. El 100% de los estudiados refería dolor en la región posterior del cuello. Disparesia e igualmente monoparesia braquial fueron encontradas en el 33.3% de los sujetos. Cuatro consolidaron la fractura al tercer mes, uno en el segundo, el otro en el cuarto mes. El 66.6% evolucionó con recuperación total. Conclusiones. Los autores recomiendan -basados en la revisión de la literatura y en su experiencia práctica- para las fracturas tipos I y III tratamiento conservador, para las tipo IIA quirúrgico inmediato y para las tipo II quirúrgico en dependencia de varios factores: desplazamiento mayor de 4 mm, edad superior a 40 años, así como diagnóstico tardío más de una semana.

 

 

 

Palabras Clave: Accidente de Tránsito, Collar cervical de yeso, Halo,

                            Mozambique, Odontoides, Traumatismos raquimedulares

 

 

 

Palabra de Cabecera: Fracturas de apófisis odontoides

 

 

 

 

* Médico Especialista en Neurocirugía. Hospital Central de Maputo. Mozambique.

 

  ** Médico Residente en Neurocirugía. Hospital Central de Maputo. Mozambique.

     I. INTRODUCCIÓN

 

Entre un 10 y un 15% de todas las fracturas cervicales corresponden a la apófisis odontoides(1-3), algunos investigadores consideran hasta un 18%(4). Una fuerza significativa se requiere para producir fractura de la odontoides(FAPO) en pacientes jóvenes, constituyendo los traumatismos por accidentes del tránsito las causas más frecuentes que ocasionan este tipo de fractura.

 

La flexión es el mecanismo más común que produce el daño con el consecuente desplazamiento anterior de la primera vértebra cervical (C1) sobre la segunda (C2). Debido a extensión sólo ocasionalmente se producen FAPO, usualmente asociadas con desplazamiento posterior(3). La frecuencia de accidentes fatales como consecuencia directa de esta lesión es desconocida pero se estima entre un 25 a un 40%(5)(6). Ziai y Hurlbert(7) en una serie reciente de 93 sujetos, reportaron un 33% de fallecidos por causa directa de la fractura.

 

Términos como “apófisis”, “diente” y “proceso” se utilizan indistintamente por los anatomistas para referirse a la odontoides. Nosotros preferimos llamarle “apófisis”, que si bien no concuerda con la traducción de la Nómina Anatómica(8), es la acepción más comúnmente usada en idioma español, tanto por los anatomistas en su nomenclatura como por clínicos y cirujanos en la práctica diaria.

 

La evolución posterior del enfermo dependerá en muchas ocasiones del diagnóstico precoz pero a veces éste no se realiza, debido a que las radiografías más usadas para la columna cervical –vistas anteroposterior y lateral- no siempre muestran la fractura. He aquí la importancia de pensar en esta posibilidad diagnóstica para indicar la vista de ottonelo –con la boca abierta- específica para visualizar la apófisis odontoides.

 

Desde 1974 Anderson y D’Alonzo(9) las agruparon en tres tipos, clasificación aceptada en la actualidad por la mayoría de los autores, resultando muy útil para determinar la variante a seguir. Decidir cuando operar una fractura de odontoides es un problema controverso para neurocirujanos, traumatólogos y ortopédicos hoy en día. Las conductas ante este dilema varían desde los procedimientos conservadores con collar de yeso, minerva, halo chaleco etc. hasta los quirúrgicos mediatos o inmediatos con diferentes técnicas.

 

En el marco de este contexto de discusión actual sobre el tema, con el objetivo de dar a conocer nuestros resultados y reflexiones sobre este interesante capítulo, decidimos participar de la polémica. En consecuencia presentamos la experiencia del Servicio de Neurocirugía del Hospital Central de Maputo, Mozambique en el manejo de las FAPO.

 

 

II. PACIENTES Y MÉTODOS

 

Se diseñó un estudio descriptivo, prospectivo para todos los afectados con  diagnóstico de FAPO que ingresaran en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Central de Maputo, Mozambique desde el 1 de junio de 1997 hasta el 31 de mayo de 1998. El diagnóstico se basó en las radiografías simples de columna cervical vistas anteroposteriores, laterales, oblicuas y ottonelo (con la boca abierta), utilizando la clasificación propuesta por Anderson y D’Alonzo.

 

El Hospital Central de Maputo es una institución terminal en la estructura del Sistema de Salud de Mozambique, localizado en la capital es considerado el de mayor nivel de desarrollo en el país. Con una dotación total de 1500 camas está integrado por servicios especializados médicos y quirúrgicos. El Servicio de Neurocirugía ocupa 37 camas de las 260 que pertenecen al Departamento de Cirugía, atendidas durante el período en que se realizó la investigación por tres especialistas en Neurocirugía, además de un médico residente o postgraduado en formación.

 

Los pacientes diagnosticados tuvieron un seguimiento periódico por consulta externa hasta el 31 de mayo del año 2000, fecha en que se cierra la investigación, evaluándose los resultados. Todos fueron tratados conservadoramente con collar cervical de yeso, realizándoles radiografías evolutivas de forma periódica a  los 7 días del ingreso, 15 días después, al mes, a los 2 meses, así como a los 3 meses. Se analizaron las variables edad, sexo, etiología, tipo de fractura, síntomas y signos, tiempo de consolidación de la fractura, tiempo de observación e igualmente evolución.

 

En una tabla confeccionada al efecto se reflejan los datos obtenidos, por otra parte, se discuten comparándolos con los presentados por otros especialistas. Asimismo se realiza un amplia revisión bibliográfica sobre el tema, agrupándose en tablas los resultados según los métodos invasivos o no invasivos, publicados por otros investigadores. Se señalan también factores predictivos que contribuyen a la no consolidación de las fracturas. Teniendo en cuenta el análisis de las diferentes series, así como la experiencia de los autores se realizan recomendaciones sobre la conducta a seguir en cada tipo de FAPO.

 

 

III. CASOS CLíNICOS

 

Caso 1: Hombre de 30 años de edad. Historia de accidente del trabajo al caerle una pared en la cabeza. Ingresa en junio de 1997 refiriendo dolor intenso en la región posterior del cuello. Examen físico neurológico, fuerza muscular disminuida en ambos miembros superiores. Otorragia derecha. En las radiografías  se evidencia FAPO tipo II, se añade al diagnóstico fractura de base cráneo fosa media derecha. Tratamiento conservador con collar cervical de yeso. La fractura consolidó a los 3 meses. Egresó con recuperación total de las funciones neurológicas. 36 meses después se mantenía asintomático.

 

Caso 2: Hombre de 19 años de edad. Historia de accidente del tránsito 3 semanas antes de su ingreso en agosto de 1997. Tenía antecedentes de otorragia derecha, lo que se interpretó como signo de fractura de la base del cráneo fosa media derecha. Refería dolor intenso en la región posterior del cuello. Examen físico neurológico normal. Estudios radiológicos, FAPO tipo I. Tratamiento conservador con collar cervical de yeso. La fractura consolidó totalmente a los 2 meses. 34 meses después se mantenía sin alteraciones.

 

Caso 3: Hombre de 17 años de edad con historia de accidente del tránsito. Ingresa en octubre de 1997 aquejando dolor intenso en la región posterior del cuello. Examen físico neurológico normal. Estudios radiológicos, FAPO tipo II. Tratamiento conservador con collar cevical de yeso. La fractura consolidó a los 3 meses. Egresa sin dolor. 32 meses después se mantenía asintomático.

 

                                                               TABLA I

FRACTURAS DE APÓFISIS ODONTOIDES. SERVICIO NEUROCIRUGíA. HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO

 

Caso

Edad/Sexo

Etiología

Tipo

Síntomas y Signos

Tiempo de Consolidación

Tiempo de Observación

Evolución

1

30/M

Accidente trabajo

  II

Dolor, Disparesia braquial,

Otorragia derecha

 

     3 meses

36 meses

Recuperación

total

2

19/M

Accidente

tránsito

  I

Dolor, Otorragia derecha

    2 meses

34 meses

Recuperación

total

3

17/M

Accidente

tránsito

  II

Dolor

   3 meses

32 meses

Recuperación

total

4

28/M

Agresión

física

  II

Dolor, Disparesia

braquial, Hipoestesia perioral

   3 meses

32 meses

 Recuperación

total

5

42/F

Accidente

tránsito

  II

Dolor,

Monoparesia braquial izq.

   3 meses

32 meses

Recuperación parcial

6

21/M

Accidente

tránsito

  III

Dolor,

Monoparesia braquial izq.

   4 meses

27 meses

Recuperación

parcial

 

Caso 4: Hombre de 28 años de edad. Ingresa en octubre de 1997 víctima de agresión física. Refiere dolor en la región posterior del cuello con disminución de la fuerza muscular en miembros superiores. Al examen físico disparesia braquial e hipoestesia perioral. Estudios radiológicos, FAPO tipo II. Tratamiento conservador con collar cervical de yeso. Egresa con recuperación parcial. La fractura consolidó a los 3 meses, continúa con fisioterapia recuperando las funciones neurológicas perdidas. 32 meses después asintomático.

 

Caso 5: Mujer de 42 años de edad. Historia de accidente del tránsito. Ingresa en octubre de 1997 refiriendo dolor intenso en la región posterior del cuello con pérdida de la fuerza muscular en el miembro superior izquierdo. Examen físico neurológico, monoparesia braquial izquierda.  Estudios radiológicos FAPO tipo II. Tratamiento conservador con collar cervical de yeso. La fractura consolidó a los 3 meses. Egresó con recuperación parcial. 32 meses después presentaba ligera monoparesia braquial izquierda.

 

Caso 6: Hombre de 21 años de edad. Historia de accidente del tránsito en marzo de 1998. Ingresa refiriendo dolor intenso en la región posterior del cuello con disminución de la fuerza en el miembro superior izquierdo. Examen neurológico, monoparesia braquial izquierda. Estudios radiológicos, FAPO tipo III. Tratamiento conservador con collar cervical de yeso. Egresa con recuperación parcial. El paciente no asistió a la consulta del tercer mes, un mes después apareció en consulta, la fractura había consolidado. 27 meses después mantenía monoparesia braquial.

 

 

IV. RESULTADOS

 

Como puede apreciarse  en la tabla I durante el período en que realizamos la investigación tuvimos una incidencia de 6 enfermos. De ellos 5 varones lo que representa un 83.3% de la muestra, sólo una mujer (16.6%). En sentido general fueron todos jóvenes con edades comprendidas de 17 a 42 años, media 26.16 años. En el 66.6% la etiología estuvo relacionada con accidentes del tránsito, sólo hubo uno de los atendidos cuya causa fue accidente de trabajo, el otro fue víctima de agresión física.

 

La FAPO tipo II –4 lesionados-- fue la más frecuente con 66.6%, las otras dos se distribuyeron equitativamente para las FAPO tipo I y III. Entre los síntomas y signos destaca el dolor en la región posterior del cuello referido por el 100% de los dolientes. La disparesia, la monoparesia braquial fueron encontradas en un 33.3%. En 2 de los afectados la FAPO se acompañó de fractura de base cráneo fosa media.

 

Un enfermo aquejaba anestesia perioral, elemento interesante que abordaremos en el acápite “discusión”. En relación con el tiempo de consolidación de la FAPO, un paciente había consolidado al segundo mes, cuatro (66.6%) consolidaron al tercer mes y sólo uno en el cuarto mes. Hay que señalar que este último –caso 6- no asistió a la consulta del tercer mes, apareciendo un mes después por lo que no sabemos realmente si ya en el tercer mes existía consolidación.

 

El tiempo de observación varió de 27 a 36 meses con una media de 32.16 meses, lo que significa 2.6 años. Al momento del cierre de la investigación el 66.6% -4 enfermos- había tenido recuperación total. De ellos 3 casos -1,2 y 4- incorporados al trabajo que tenían antes del ingreso, sólo el 3 no estaba trabajando, se trataba de un desempleado desde antes del accidente que le provocó la FAPO.

 

 

V. DISCUSIÓN

 

Los traumatismos raquimedulares en general son más frecuentes a nivel del segmento cervical, ocurriendo en su mayoría entre C1 y C2(10)(11). Un estudio epidemiológico de tres años realizado en el Hospital Central de Beira, segunda ciudad en importancia de Mozambique, demostró que el 79.4% de todas las lesiones medulares postraumáticas se acompañaban de fractura vertebral, predominando a nivel del segmento cervical(12). Otro artículo con autoría de los investigadores de este trabajo, realizado en el propio Hospital Central de Maputo demostró que entre 56 traumatizados raquimedulares, el 64% tuvo lesión vertebral(11). Lesiones medulares graves comprometen seriamente la esperanza de vida(13).

 

La incidencia de FAPO varía entre 0.3 y 3.5 pacientes por años en hospitales generales(14-18); aunque centros específicos así como servicios de referencias dedicados a lesionados raquimedulares, indican entre 5.2 y 8 traumatizados por años(19-20). Nosotros reportamos 6 en un año, lo cual consideramos como alta incidencia para las características de la institución donde trabajamos. Desde 1974 las FAPO se clasifican en 3 tipos(9):

·        Tipo I: Fractura a nivel del apex

·        Tipo II: Fractura lineal a nivel de la base

·        Tipo III: Fractura a nivel del cuerpo de C2.

 

 Más de diez años después en 1988, Handley et al(21) gracias a la alta resolución imagenológica que posibilita la Tomografía Axial Computarizada (TAC), lograron identificar un tipo de fractura parecida a la tipo II. Se trata de una fractura conminuta de la base de la apófisis odontoides, asociada con fragmentos libres de la propia lesión. Ellos le llamaron tipo IIA, destacando que era una variedad marcadamente inestable, la cual necesitaba de intervención quirúrgica precoz. Este tipo no estuvo presente en nuestra serie. En 1999 Blauth et al (22) propusieron una nueva clasificación que divide a las FAPO que no consolidan en 4 tipos, ésta tiene todavía muy poco tiempo para valorar su aceptación o no.

 

Como describen la mayoría de los textos, son más frecuentes las tipo II(2)(3)(7)(14)(19)(23-26). Coincidiendo con lo reflejado por la literatura tuvimos un 66.6% de este tipo. Aunque se plantea que la flexión es el mecanismo más común que las produce, los trabajos experimentales de Selecki y Williams(27) abogan a favor de un mecanismo de compresión axial desde el cráneo con el cuello en extensión, mecanismo aceptado también por otros científicos(22)(28).

 

 Nosotros defendemos esta posibilidad ya que dos de nuestros dolientes presentaron conjuntamente con la FAPO, una fractura de la base del cráneo, lo que pudiera explicarse por la compresión axial que fundamentan estos científicos. Investigaciones recientes(29) realizadas en modelos experimentales respaldan que la hiperextensión es la causa más frecuente que produce FAPO tipo I, siendo las rotaciones axial y lateral las que producen mayoritariamente la tipo II, para la tipo III no se pudo demostrar el mecanismo.

 

La configuración biomecánica del complejo C1-C2, además de la existencia de varios ligamentos, hacen que la mayor parte de los movimientos de la columna cervical ocurran en esta zona. De aquí la necesidad de evitar los movimientos del cuello, inmediatamente después de los traumatismos raquimedulars. Por razones discutidas, no bien conocidas –probablemente vasculares- estas fracturas tienen mala reputación, encontrándose en la literatura altas cifras de pseudoartrosis(22)(30). De acuerdo con el tipo de FAPO, pueden producirse alteraciones de la vascularización. Igualmente pueden aumentar las lesiones vasculares con los desplazamientos, lo que siempre engendra peligro para el segmento bulbo medular.

 

Los accidentes del tránsito representaron la etiología más frecuente como generalmente sucede en las grandes publicaciones de politraumatizados. En otro artículo de nuestra autoría(11) -al que ya hicimos referencia- también encontramos un predominio de accidentes del tránsito con un 61%. En relación con el cuadro clínico los enfermos pueden cursar con defecto motor o no como sucedió en esta investigación. Llamamos la atención de que el 100% refería dolor intenso en la región posterior del cuello, siendo así sugerimos realizar vista de ottonelo a todos los afectados con traumatismos raquimedulares que aquejen este síntoma.

 

Otros elementos descritos son: neuralgia occipital, espasmos de la musculatura del cuello, disminución de los movimientos, alteraciones de los reflejos osteotendinosos, así como parestesias en miembros superiores(1)(3). Si no consolida la FAPO pueden aparecer mielopatías(31), reportadas por algunos hasta en el 77% de los dolientes(5)(32). Hart et al(33) en el año 2000 publicaron una importante revisión retrospectiva de sujetos tratados conservadoramente, ninguno desarrolló mielopatías. Govender(34) tampoco reportó mielopatías en 183 pacientes. Blauth et al(22) hacen hincapié en que estas lesiones medulares pueden evolucionar también de forma crónica.

 

Línea de fractura en dirección vertical es muy infrecuente, en la pesquisa realizada sólo encontramos tres casos publicados(35). La lesión más grave de las FAPO es su asociación a roturas del ligamento transverso. Estos raros ejemplares no parecen tener otra solución –según López-Porrúa(15)- que la extirpación de la odontoides por vía transoral o transfaríngea alta, descrita por Fang y Ong(36). No hemos visto este tipo grave de lesión.

 

Es interesante comentar el caso 4 que presentaba al examen físico hipoestesia perioral; lo cual pudiera explicarse por lesión del núcleo o tracto espinal del V nervio craneal. Según la distribución dermatómica de Dejerine, muy bien estudiada por  Glasser y Fessler(37), la pérdida de la sensibilidad perioral denota lesión en el bulbo o la médula cervical superior –como sucede en las FAPO- , mientras que cuando la pérdida de la sensibilidad es más periférica incluyendo la cabeza, las orejas y el maxilar inferior la lesión medular es más inferior, a nivel de C3-C4.

 

La edad media de nuestros enfermos fue de 26.16 años. Subach et al(19) encontraron una media de 35 años en su muestra de 26 traumatizados. Los estudios radiológicos demostraron que al tercer mes de tratamiento con collar cervical de yeso ya existía consolidación. Sólo un paciente consolidó en el cuarto mes, no sabemos realmente si este dato es cierto ya que no asistió a la consulta de seguimiento programada para el tercer mes. En este sentido es bueno tener presente que existen factores predictivos que pueden favorecer la no consolidación, como puede apreciarse en la tabla II.

 

TABLA II

FRACTURAS DE APÓFISIS ODONTOIDES

FACTORES PREDICTIVOS QUE FAVORECEN LA NO CONSOLIDACIÓN

AUTORES

AÑO

FACTORES

VARIABLES

Dunn ME, Seljeskog EL (38)

Papadopoulos SM et al(14)

Eichler ME et al (2)

Greenberg MS(3)

1986

1996

1996

1997

Edad en años

Mayor de 65

Mayor de 40

Mayor de 65

Mayor de 40

Papadopoulos SM et al(14)

Eichler ME et al (2)

Greenberg MS(3)

 1996

 1996

1997

Desplazamiento

anterior o posterior

Mayor de 6 mm

Mayor de 6 mm

Mayor de 4 mm

Hadley MN et al (21)

Greenberg MS(3)

1988

1997

Tipo de fractura

IIA

IIA y II

Polin RS et al (17)

Vieweg U, Schultheiss R(39)

1996

2001

Lesiones asociadas

TCE

Politraumatismos

Papadopoulos SM et al(14)

Govender S(34)

1996

1999

Diagnóstico tardío

Más 1 semana

Más 24 horas

TCE: Traumatismo craneoencefálico

 

De los factores predictivos el caso 5 presentaba dos (edad y tipo de fractura). Si bien la FAPO consolidó radiológicamente, la evolución clínica fue con recuperación parcial, manteniéndose la monoparesia braquial izquierda. Esta era la única mujer de nuestra serie, quizás sea el sexo femenino otro factor predictivo a tener en cuenta. Decimos esto sobre todo en países de Africa, donde es costumbre que las mujeres caminen largas distancias cargando en la cabeza latas de agua, leña para cocinar, alimentos etc.. Este peso repetido, con el decursar del tiempo altera la biomecánica normal del segmento cervical, por lo que si se produce una FAPO la recuperación puede no ser satisfactoria.

 

El caso 6 también evolucionó con recuperación parcial a pesar de no tener ningún factor predictivo de los reseñados, incluso se trataba de una FAPO tipo II, que la mayoría defiende como estable de buena evolución. Los casos 1 y 2 que presentaban como factores predictivos otras lesiones asociadas (TCE), evolucionaron con recuperación total. En uno de ellos (caso 2) que exhibía además otro factor –diagnóstico tardío- la fractura consolidó a los dos meses. Es bueno aclarar que en ninguno de los enfermos de esta investigación se detectó desplazamiento mayor de 4 mm.

 

Fracturas del ápex de la odontoides o tipo I deben diferenciarse del “os odontoideum” que representa una anomalía congénita, mostrando radiológicamente unos bordes lisos(10). Blauth et al (22) llaman la atención de que muchas veces son diagnosticados como pseudoartrosis. Greenberg(3) por su parte considera que en realidad el “os odontoideum” es raro, siendo más común el “ossiculum terminale”; caracterizado por un defecto de unión entre el ápex y su centro de osificación secundario. Cross et al(40) destacan la importancia de la TAC con posteriores reconstrucciones tridimensionales para detectar ambas anomalías.

 

La utilidad de las radiografías dinámicas en flexión/extensión para los traumatismos raquimedulares cervicales es discutida(33)(41), existiendo elementos a favor y en contra. Pollack et al(41) en un artículo reciente de este año 2001, concluyeron que las radiografías en flexión y extensión pueden ser útiles para detectar subluxaciones si se sospecha lesión de ligamentos, pero cuando se sospecha fractura vertebral si no se detecta por los estudios radiológicos convencionales, es preferible acudir a la realización de TAC. Recomendamos si se piensa en FAPO, no realizar vistas dinámicas para evitar desplazamientos, e igualmente lesiones del bulbo que pueden ser fatales. La Resonancia Magnética Nuclear también puede ofrecer informaciones útiles.

 

Ramiro(10) sostiene que las FAPO tipo I deben ser alineadas y estabilizadas mediante tracción cervical durante 6 a 8 semanas, a continuación fijadas con un aparato ortopédico durante 3 a 4 semanas. En realidad suscribimos que los métodos de tracción cefálica pueden producir distracción focal y/o alteraciones vasculares, factores que evidentemente parecen nocivos. Aparte -claro está- que  la tracción inmoviliza al paciente en la cama, con las consiguientes complicaciones que pueden aparecer. López-Porrúa(15) aboga por no realizar estos métodos de tracción.

 

A pesar de todo lo que se ha publicado al respecto, hoy en día la terapeútica de las FAPO sigue siendo controversa, aunque parece haber menos argumentos en contra de la cirugía cuando el diagnóstico se realiza tardíamente(14). Algunos prefieren el tratamiento conservador; entre sus diversas modalidades tenemos(17)(20)(25)(34)(39)(42-45): collar cervical de yeso, escafandra de yeso, collar de Philadelphia, minerva plástica, minerva jacket, halo bracer, halo chaleco Bremer, halo extendido hasta el tórax, etc. Otros(4)(7)(15)(16)(18)(19)(23)(25)(26)(31)(46) defienden la fijación quirúrgica a través de diferentes técnicas las cuales en general pueden resumirse en dos grandes grupos, cada uno de ellos con variantes:

·        Fijación de C1-C2

·        Fijación de la odontoides

 

En ambos grupos la fijación puede realizarse por vía anterior –transoral o anterolateral- o por vía posterior. Para el primer grupo (fijación C1-C2) el proceder quirúrgico puede ser a nivel del cuerpo, transarticular o interlaminar. Menos son los que apoyan terapias combinadas usando variantes quirúrgicas y conservadoras(47)(48). De la revisión de la literatura sobre este dilema conservador vs quirúrgio -donde incluso hay quienes proponen que sea el propio enfermo el que decida- presentamos las tablas III y IV.

 

TABLA III

FRACTURAS DE APÓFISIS ODONTOIDES.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

 

AUTORES

PUBLICACIÓN

PAÍS

No. CASOS

TIPO

 

% ÉXITOS

Dunn ME, Seljeskog EL(38)

Neurosug 1986

E.U.A

128

II

68

Govender S, Grootboom M

Injury 1988(49)

Sudáfrica

42

¿?

88

Bettini N et al(50)

Chir Org Mov 1991

Italia

25

II(18)

III(7)

63

100

Van Holsbeeck E et al(51)

Acta Orthop Belg 1993

Bélgica

33

I y III(14)

II(19)

100

51

Polin RS et al(17)

Neurosurg 1996

E.U.A

54

II(36)

III(18)

74

100

Govender S(34)

Word Congr Trauma 1999

Sudáfrica

183

II(109)

III(74)

54

100

Ziai WC, Hurlbert RJ(7)

Can J Neurol Sci 2000

Canadá

84

II(57)

III(27)

76

100

Hodelín-Tablada R et al

Rev Neurol 2002

Mozambique

6

I y III(2)

II(4)

100

100

 

El porciento de éxitos se refiere a la consolidación correcta de la fractura. Govender, Jefe del Departamento de Ortopedia de la Universidad de Natal en la ciudad de Durban, Sudáfrica; es uno de los mayores defensores de la terapeútica conservadora. Este especialista publicó en 1988(49), sus resultados en 42 afectados con 88% de éxitos, no conocemos el tipo de fractura. Más de diez años después en el Congreso Mundial de Trauma(34) realizó una importante disertación sobre 183 tratados con “minerva jacket” o “SOMI brace”. De ellos el 100% de las tipo III consolidó, asimismo el 54% de las tipo II.

 

En una publicación de 128 pacientes Dunn y Seljeskog(38) reportaron un 68% de consolidación de FAPO tipo II con tratamiento conservador. Estos médicos admiten entre los factores predictivos que favorecen la no consolidación, la edad mayor de 65 años e igualmente el diagnóstico tardío. Polin et al(17) en 1996 lograron buenos resultados en 54 lesionados usando collar de Philadelphia y halo chaleco. Ellos se basaron –para tomar su decisión- en algunos elementos como son la anatomía de la fractura, la edad, la existencia de lesiones asociadas; resaltando también la preferencia del propio doliente.

 

TABLA IV

FRACTURAS DE APÓFISIS ODONTOIDES.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 

AUTORES

PUBLICACIÓN

PAÍS

No.

CASOS

TIPO

 

% ÉXITOS

Fujii E et al(25)

Spine 1988

Japón

31

II

84

Esses SI, Bednar DA(52)

Spine 1991

Canadá

10

¿?

90

Fairholm D et al(53)

Neurosurg 1996

Canadá

12

II

82

Apfelbaum RI(54)

Controv Neurosurg 1996

E.U.A

33

II

88

Morandi X et al(16)

Surg Neurol 1999

Francia

17

¿?

94

Subach BR et al(19)

Neurosurg 1999

E.U.A

26

II

96

Blauth M et al(22)

Chirurg 1999

Alemania

71

II

88

Muller EJ et al(26)

Unfall Chirurg 2000

Alemania

28

II(27)

I(1)

67

 

Según Schatzker et al (55)  las fracturas basales desplazadas no consolidan en el 85% de los casos, por lo que tienen indicación quirúrgica. Ellos sugieren la fijación por vía posterior mediante artrodesis C1-C2 que algunos extienden hasta C3. En contraposición, Muller et al(26) aconsejan la fijación por vía anterior. Apfelbaum (53) ha diseñado instrumentos especiales para realizar fijación con tornillos entre C1 y C2. Morandi et al(16) evidencian un 94% de éxitos en 17 operados que fueron fijados con tornillos por vía anterior, sólo dos casos cursaron con defecto motor, infelizmente no conocemos el tipo de fractura.

 

Subach et al(19) por su parte exhiben un 96% de éxitos en 26 lesionados con FAPO tipo II, fijados también con tornillos por vía anterior. Campanelli et al(18) en 1999 dieron a conocer 7 traumatizados geriátricos –entre 63 y 88 años-  con FAPO tipo II que toleraron bien la fijación transarticular con tornillos, realizada por vía posterior. También por vía posterior utilizando una interesante técnica de fijación C1-C2 por vía percutánea, Blauth et al(22) describieron en 71 sujetos con FAPO tipo II un 88% de éxitos, comentando que esta técnica tuvo muy buena aceptación por parte de los operados.

 

Del análisis de las tablas 3 y 4 podemos realizar los siguientes comentarios. Las mayores series corresponden a las diferentes terapeúticas conservadoras con una media de 83.75 pacientes, a diferencia de las quirúrgicas que tuvieron una media de 28.5. El mayor éxito quirúrgico evidentemente es para las FAPO tipo II, mientras que el conservador es para las tipo III. Hay un predominio en los últimos años hacia los procedimientos quirúrgicos, aunque como ya reseñamos, con muestras cuantitativamente inferiores, lo que pudiera explicarse por una mayor selectividad para decidir la intervención quirúrgica.

 

 Los defensores de variantes quirúrgicas(54) sostienen que la ventaja de la fijación es la estabilización inmediata que la confiere a la odontoides, permitiendo rápida rehabilitación e incorporación a la vida social. La fijación puede realizarse utilizando alambres, placas, cemento acrílico, tornillos, injertos óseos etc.. Cada día se diseñan modernas técnicas e instrumentos especiales con el objetivo de lograr lo que sería ideal, es decir, fijación mínima y suficiente que garantice la estabilización, sin sacrificar los movimientos.

 

Por su parte los que están a favor de modalidades conservadoras plantean los riesgos de toda intervención quirúrgica, además de que la cirugía si queda con éxito, sacrifica -según algunos estudiosos del tema(3)(14)- hasta un 50% de la rotación axial normal del cuello, de modo que compromete el bienestar futuro del afectado. En contra de la cirugía se esgrimen también los altos costos de las intervenciones quirúrgicas, la mayor estadía durante el ingreso, la necesidad de mayores cuidados de enfermería, por otra parte, las secuelas de las cicatrices postoperatorias(41).

 

Críticos de los métodos no invasivos sostienen que éstos no siempre garantizan la estabilización(4). Además los pacientes con diferentes tipos de “halo”, requieren cuidados diarios en relación al dolor local, pueden presentar infecciones locales, osteomielitis y generalmente no retornan al trabajo con el “halo”(54). Destacan también que las pseudoartrosis son mayores en las series donde se decidió una conducta conservadora(22)(30).

 

Precursores de métodos conservadores avanzan hacia el diseño de nuevos y

confortables sitemas como el collar de Philadelphia(17), el halo chaleco Bremer(45). Este último con chaleco anatómico ligero, de fácil colocación que permite todo tipo de ajustes, posicionamiento anteroposterior, flexión, extensión y rotación manteniendo la estabilidad, lo cual favorece que el enfermo pueda llevar una vida bastante normal cumpliendo –sin necesidad de ayuda- sus funciones básicas diarias.

 

De la revisión de la literatura sacamos como conclusión la evidencia de que no existe una conducta definida en relación con las FAPO. Cada grupo de trabajo plantea factores predictivos, define algoritmos, tomando decisiones independientes basadas en sus resultados e investigaciones En consecuencia teniendo en cuenta los argumentos de otros investigadores, así como nuestra propia experiencia práctica realizamos las siguientes recomendaciones, según el tipo de FAPO:

·        Tipos I y III: Tratamiento conservador

·        Tipo IIA: Tratamiento quirúrgico inmediato

·        Tipo II: Tratamiento quirúrgico en dependencia de los siguientes factores

                                                                      ↓

                                                  ▪ Desplazamiento mayor de 4 mm

                                                  ▪ Edad superior a 40 años

                                                  ▪ Diagnóstico tardío más de una semana

 

Finalmente opinamos que nuestra serie  -aunque ínfima en relación a lo cuantitativo-  puede ser considerada de alta incidencia; comparativamente con lo reportado, ofreciendo resultados positivos a favor del tratamiento conservador, teniendo siempre presente los factores predictivos. Es nuestro interés continuar el seguimiento de los enfermos, enriquecer la investigación con nuevos lesionados y en los próximos años presentar nuevos resultados.

 

 

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