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Neumoencéfalo. Reporte de cuatro casos.
Consideraciones sobre la patología.

 

 

Autores:

 

Dr. Gil Cruz Juan J. *, Dr. Felipe Morán Armando **, Dr. Rodríguez de la Paz Norberi ***, Dr. Fuentes Rodríguez Nelson *,
Dr. Quintanal Cordero Nelson *

 

*       Especialista de primer grado en Neurocirugía.

**     Especialista de II grado en Neurocirugía, Profesor Asistente, Investigador Agregado, Jefe Servicio Neurocirugía HMC "Dr. Luis Díaz Soto".

 

Correo Electrónico: Dr. Felipe Morán Armando Þ afelipe@cubasi.cu

CENTRO HOSPITALARIO: HMC "Dr. Luis Díaz Soto".

 

LOCALIDAD: Ciudad de la Habana, Cuba.

 

RESUMEN: Introducción: Los neumoencéfalos grandes constituyen una patología poco frecuente en la neurocirugía. Se definen como la acumulación de grandes volúmenes de aire dentro de la cavidad craneal, siendo su etiología diversa, encontrándose entre las más comunes las posteriores a traumatismos. Constituyen una urgencia médica y de manejo aún no bien definido. Método: Se presentan cuatro pacientes con neumoencéfalos grandes, dos de estos a tensión (NET). En tres casos secundarios a traumatismos: dos por accidentes de tránsito y uno como complicación de la evacuación de un higroma traumático. El cuarto caso posterior a una inmersión en el mar. El diagnóstico fue realizado por medio de radiografías de cráneo y tomografía computarizada. Resultados: Dos  pacientes fueron manejados conservadoramente. El tercer caso después de habérsele evacuado un higroma subdural a tensión empeora neurologicamente por  la existencia de un neumoencéfalo bifrontal, siendo tratado con doble sistema de sondas subdurales y control de la presión intracraneal, con evolución favorable. El cuarto paciente con gran deterioro neurológico, se le realizó una craneotomía unilateral, por la sospecha de posible fístula dural basal, este paciente después de una mejoría neurológica fallece por complicaciones respiratorias. Discusión: Se plantean argumentos sobre la fisiología intracraneal del neumoencéfalo manejados por otros autores, exponiéndose nuestras opiniones. Conclusiones: Las causas que definen el desenlace de un neumoencéfalo son: Estado neurológico del paciente; su estado general; presencia de NET; grado de hermeticidad del neumoencéfalo; potencialidad de expansibilidad encefálica; presencia de complicaciones propias del neumoencéfalo.

 

Palabras clave: Traumatismos de la cabeza, neumoencéfalo, cirugía.

 

 INTRODUCCIÓN:

El neumoencéfalo constituye una patología poco frecuente en la neurocirugía donde se reportan frecuencias tan bajas como un 0.3% en las tomografías computarizadas (TC) practicadas (1 - 3) y no siempre tienen una trascendencia neurológica, siendo un diagnóstico que en muchas ocasiones no se toma en consideración. Los grandes  neumoencéfalos son aún mucho más infrecuentes.

 El neumoencéfalo se define como una acumulación de aire dentro de la cavidad craneal, siendo su etiología diversa, encontrándose entre las más comunes las posteriores a cirugías craneales, otológicas o craneofaciales, traumáticas y la secundaria a tumores (1, 4 - 11). El aire puede acumularse en forma de bolsas o burbujas, en diferentes compartimentos como son: extradural, subdural, subaracnoideo, intraventricular  y/o intracerebral.

Usualmente carecen de significación clínica, ya que pequeñas  cantidades de aire pueden ser absorbidas por el espacio subaracnoideo, aunque bajo determinadas circunstancias se puede formar una extensa bolsa de aire con consecuencias graves conocidos como neumoencéfalo a tensión (NET) (3), cuyo cuadro clínico se manifiesta por cefalea, intranquilidad, confusión, desorientación, hipo, pudiéndose constatar hemiparesias, anisocorias o signos meníngeos y deterioro neurológico progresivo que aparece en las horas siguientes al traumatismo o la intervención realizada, constituyendo un cuadro sumamente grave y de manejo emergente (11, 12, 13).

El manejo del neumoencéfalo puede ser mediante tratamiento conservador o quirúrgico, tomando importancia este último cuando existen signos de compresión intracraneana con disfunción neurológica produciendo el cuadro de NET.

OBJETIVOS: Es objetivo de este trabajo describir cuatro pacientes con neumoencéfalos voluminosos manejados en nuestra institución, exponiendo la conducta seguida con cada uno,  nuestras conclusiones y definir las causas de desenlace final en esta patología.

 

PRESENTACIÓN DE CASOS:

 

Caso 1: Paciente masculino de 28 años de edad, que encontrándose en estado de embriaguez sufre accidente de tránsito, no queriendo ser atendido. Acude una semana después a nuestro centro por referir cefalea intensa que no se aliviaba y salida de líquido por ambas fosas nasales. Se realizan radiografías de cráneo con vistas AP y lateral (Fig. # 1 y 2) donde se observó la presencia de una imagen radiotransparente en la región frontal izquierda con nivel aéreo intraventricular, que al movilizar la cabeza y realizar otras vistas se observaba su desplazamiento por el sistema ventricular y cisternas básales.

 

 

En la TC (Fig. #3), existía presencia de aire intraventricular e intraparenquimatoso en forma de burbuja, observándose como se desplazaban desde la tabla interna del frontal hasta penetrar por el cuerno del ventrículo lateral derecho, así como un bolsón subdural frontal. Además en la ventana ósea, con reconstrucción coronal, se pudo apreciar la presencia de una fractura del suelo anterior de la base craneal.

Una punción lumbar realizada con el objetivo de descartar una meningoencefalitis resultó negativa.

El paciente fue ingresado bajo tratamiento de reposo absoluto, inhibidores de la producción de líquido cefalorraquídeo (LCR) (Acetozolamida 250mg c/ 8 horas, Digoxina 0.25mg diario y Furosemida 40mg c/ 8 horas, como medio de control de la fístula presente, añadiéndosele además Cloruro de Potasio 300mg c/8 horas), antibióticos (Cloramfenicol 500mg c/6 horas), anticonvulsivante (Convulsín 100mg c/12 horas) y analgésicos (Dipirona 325mg c/ 6 horas) .

La evolución fue satisfactoria, desapareciendo la fístula de LCR a las 72 horas de su ingreso y el neumoencéfalo de forma total al día 10, siendo dado de alta.

 

Caso 2: Paciente masculino, de 29 años de edad, con antecedentes de salud, que sufre accidente de tránsito mientras viajaba en automóvil, recibiendo traumas craneofaciales con pérdida de conocimiento de más de 20 minutos y que llega consciente a cuerpo de guardia. Al examen físico presentaba Glasgow 15, equimosis en gafa bilateral con rinorragia y licuorrea, sin otra manifestación neurológica, pero aquejando cefalea intensa bifrontal opresiva. En las radiografías de cráneo en vistas AP y laterales se apreciaba la presencia de áreas radiolúcidas bifrontales extensas. Se realiza TC de cráneo (Fig. # 4), donde se observa la presencia de dos extensas bolsas de aire bifrontales a predominio derecho, con área de contusión frontal pequeña, acompañada de edema cerebral ligero y discreto desplazamiento de los cuernos frontales de los ventrículos laterales. El tratamiento realizado fue idéntico al del caso 1.

La evolución fue satisfactoria, la fístula de LCR cedió a las 48 horas, la cefalea fue disminuyendo en intensidad de forma progresiva estando el paciente asintomático al octavo día y siendo dado de alta al día 10, después de recibir TC donde solo se apreciaban pequeñas áreas hipodensas frontales relacionadas con la zona de contusión que existió.

 

Caso 3: Paciente masculino de 36 años de edad, que sufre accidente de tránsito presentando traumatismo en región parietooccipital derecha con inconsciencia transitoria. Llega a cuerpo de guardia consciente pero en estado de confusión y respuesta verbal lenta (Glasgow 14), hiperreflexia con Babinski bilateral, aquejando cefalea hemicránea. Las radiografías realizadas resultaron ser normales y en la TC se constata higroma bifrontal poco volumétrico con cisternas básales libres, imponiéndose tratamiento con Furosemida 20mg c/8horas, Cloruro de Potasio 300mg c/8horas y Dipirona 0,6gr c/ 8 horas.

Al cuarto día de evolución se agudiza la cefalea con sensación de opresión frontal, vértigo, lenguaje tropeloso, incoherencia y excitación.  En el quinto día se agrega al cuadro anterior desorientación en tiempo, espacio y persona, ausencia de cumplimiento de ordenes sencillas (Glasgow 13), acompañado de hiperreflexia, paresia facial derecha y bradicardia. En TC evolutiva aparece aumento de volumen del higroma, por ese motivo se lleva al salón de operaciones de urgencia y se le  realizan trépanos en región frontal bilateral evacuándose un higroma a tensión.

En las próximas doce horas el paciente continuó con signos de hipertensión endocraneana, en TC se constata la desaparición del higroma el cual se ve sustituido por la presencia de un neumoencéfalo a tensión de más de 4cm de desplazamiento del parénquima cerebral con separación y rechazo de polos frontales por presencia de aire interhemisférico (signo de Fuji). Es reintervenido colocándose sonda subdural doble y broche epidural para la medición de la PIC, constatándose cifras iniciales entre 10 – 15 mm de H2O una vez evacuado el neumoencéfalo. Este tratamiento se complementó con posición Fowler de 30 grados y evacuación intermitente de LCR cuando la PIC se elevaba por encima de 20mm Hg o la cefalea se intensificaba considerablemente. Como tratamiento médico se le administró Acetozolamida a 250mg c/8 horas, Dilantín 125mg c/8horas y Ceftriaxona 1gr c/6 horas. Diariamente se tomaron muestras de LCR para estudio citoquímico y bacteriológico, siendo el resultado de sus estudios normales.

El paciente evoluciona favorablemente retirándose el sistema de medición de la PIC al quinto día de su colocación, tras mantenerse en las últimas 48 horas de la medición las cifras de tensión normal. Es dado de alta a los 15 días de su ingreso asintomático, con TC y electroencefalograma normal.

 

Caso 4: Paciente masculino de 54 años de edad, buzo profesional, que a las 24 horas después de una inmersión es traído al hospital por la familia al constatar que no despierta. Al examen físico no se apreciaban signos de traumatismo, se encontraba en estado de inconsciencia, sin apertura ocular, con respuesta verbal incoherente y respuesta en flexión al dolor (Glasgow 7). En vistas radiográficas practicadas y en la TC, se observaba la presencia de gran neumoencéfalo hemisférico izquierdo subdural e intraparenquimatoso, con desplazamiento de estructuras de línea media de más de 1cm, así como una imagen de hiperostosis de pared posterior de seno frontal.

Es intervenido quirúrgicamente mediante craneotomía frontotemporal izquierda, exponiéndose la base del cráneo y no encontrándose apertura dural que justificara la presencia del neumoencéfalo. Al abrir la duramadre se encuentra signos de infarto cerebral del territorio de la arteria cerebral media, colocándose doble sistema de sondas subdurales herméticas de irrigación y aspiración.

El paciente después de una mejoría inicial, fallece en las próximas 12 horas. En la necropsia se constató la presencia del infarto ya descrito y una bronconeumonía aguda.

 

DISCUSION:

Las causas más frecuentes del neumoencéfalo se vinculan a traumatismos craneoencefálicos, en personas jóvenes y del sexo masculino, al igual que lo presentado en nuestros casos (1, 4, 7, 14 – 16).

 En dos pacientes nuestros el NET estuvo presente. Ambos fueron intervenidos quirúrgicamente, uno de ellos evolucionó favorablemente después de su evacuación, y en el otro fue hallada una extensa zona de infarto que le condujo con posterioridad a la muerte. La técnica quirúrgica a realizar en nuestra experiencia y coincidiendo con  Nolla y col. (3), consiste en la colocación de un doble sistema hermético multiperforado con irrigación y drenaje continuo. Además debe medírsele la PIC por broche epidural, con drenaje intermitente de LCR en caso de elevación de está por encima de 20 mm de Hg o aparición de manifestaciones de hipertensión endocraneana. La mayoría de los autores (16, 17) coinciden con nosotros en el abordaje quirúrgico agresivo y urgente, así como con la medición de la PIC (12) cuando existe deterioro neurológico, sin esperar a la  posible evolución satisfactoria con medicación.

Durante el manejo del NET debe mantenerse un buen estado de hidratación, con estabilización de los parámetros vitales.  El uso de antibiótico debe exigirse en todos los casos, teniendo en cuenta que el aire penetra desde el exterior hacia la cavidad craneana, existiendo por lo tanto una puerta de entrada a la infección.

En este tipo de intervención quirúrgica no debe utilizarse el oxido nitroso, debido a que el gas que fundamentalmente se colecciona  en la cavidad craneana es nitrógeno (3, 18).

Los otros dos pacientes de nuestra casuística presentaban neumoencéfalos voluminosos, pero sin manifestaciones neurológicas que justificaran un manejo agresivo. Ambos evolucionaron satisfactoriamente con tratamiento conservador. Nolla (19) así como Ishiwata (20), plantean que cuando en espacio subdural existe más de 65cc de aire se produce un deterioro neurológico progresivo por efecto de masa y aumento de la presión intracraneal, no coincidiendo este planteamiento con lo observado en estos dos casos.

  La presencia de un NET no depende solamente del volumen de aire intracraneal, sino de las presiones intracraneales que se desarrollen. La hipertensión intracraneana depende del grado de fuerza de succión negativa que ejerza el cerebro y de la hermeticidad de la fístula aérea que se establezca. La mayoría de los autores (14 – 17), proponen tratamiento conservador en el neumoencéfalo sin deterioro neurológico, siendo la intervención quirúrgica aconsejada para los pacientes que presenten NET.

 

CONCLUSIONES:

*      En nuestra opinión un paciente con neumoencéfalo debe ser intervenido quirúrgicamente cuando estemos en presencia de deterioro o focalización neurológica. Los resultados imagenológicos son importantes, pero no determinan.

*      El tratamiento conservador debe basarse en reposo, posición Fowler 30º, analgésicos, balance hidromineral adecuado, evitar hipertermia y tratamientos deshidratantes cerebrales en caso de necesidad. Los inhibidores de la producción de LCR se utilizarán ante la presencia de una fístula de LCR.

*      Las causas que definen el desenlace de un neumoencéfalo son:

o       Estado neurológico del paciente.

o       Estado general del paciente.

o       Presencia de un NET.

o       Grado de hermeticidad del neumoencéfalo.

o       Potencialidad de expansibilidad encefálica (atrofia cerebral, etc.).

o       Complicaciones propias del neumoencéfalo (infartos cerebrales secundarios, sepsis, etc.)

 

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