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Abordaje transpetroso combinado pre y retrosigmoideo. Aspectos técnicos ”

 

Autores :   Dr. Gerardo López

                    Dr. Ramsés Fernández

                    Dr.  Orlando Cruz

                    Dr. Aldo Spallone

Email: gerardo@assets.com.cu

 

 Servicio de neurocirugía CIREN-CIMEQ.

 

 

Resumen:

 

Objetivos: Los abordajes transpetrosos tienen ventajas sobre las técnicas tradicionales para abordar lesiones en la región petroclinoidea. La combinación del tradicional abordaje retrosigmoideo suboccipital con una variedad de petrosectomia posterior, el abordaje presigmoideo, permite la combinación de corredores a la base posterior para alcanzar lesiones de una variada localización.

Método: En el periodo de 1996-1999 en el CIREN-CIMEQ se realizaron disecciones de estos abordajes en cadáveres, seguido de la aplicación en la practica neuroquirúrgica a varios pacientes portadores de tumores del la base craneal. Para la realización de la misma se dividió la técnica quirúrgica en 3 etapas.

Resultados: El abordaje transpetroso combinado se dividió en una etapa inicial donde se realiza craniotomia temporal y suboccipital con 5 agujeros de trépanos, en una segunda etapa se realiza una mastoidectomia radical con una esqueletización del seno sigmoide y la unión sigmoide-lateral, exponiéndose en la tercera etapa  el seno petroso superior y la región presigmoidea. La apertura dural se realiza en 2 sesiones, en la primera se abre  la región subtemporal y presigmoidea y en la segunda sesión se liga el seno petroso superior abriéndose el tentorio, al final se realiza un cierre osteoblástico y reparación con fascia lata, duramadre sintética y grasa

Conclusiones: Este abordaje combinado se realiza en 3 etapas y permitiendo una amplia exposición de la fosa craneal posterior, se minimiza la retracción encefálica, se mantiene indemne el seno sigmoide y las estructuras del oído interno, alcanzándose con el mismo un numero variable de lesiones vasculares y tumorales.

 

 

INTRODUCCION:

 

El conocimiento significativo de la cirugía de la base del cráneo fue iniciado en 1960 por una cooperación interdisciplinaria, entre neurocirujanos,otorrinolarigólogos(ORL) y cirujanos maxilofaciales. La introducción del microscopio quirúrgico, avances en la neuroanestesia y más recientemente, mejoría en los instrumentos de diagnóstico, tales como la TAC, la RMI  y al angiografía superselectiva,  junto al conocimiento detallado de las características microanatómicas y morfométricas de la base craneal son un requisito indispensable al igual que la conjugación de técnicas e instrumental microquirugico para enfrentar los problemas de la base del cráneo, haciendo tratables lesiones previamente inabordables e intratables.       

 

La región de la base del cráneo fue considerada por mucho tiempo como una barrera quirúrgica debido a su compleja anatomía(vasos sanguíneos,  nervios y topografía  ósea irregular) y  a la alta morbilidad asociada con los abordajes quirúrgicos a dicha área usando técnicas de disección tradicionales. Para lograr resultados exitosos en esta cirugía se  requiere de un grupo multidisciplinario; la integración coordinada de expertos en neurocirugía, O.R.L., cirujanos plásticos, maxilofaciales, radiólogos, anestesiólogos, neurofisiólogos, intensivistas y rehabilitadores son imprescindibles para mejorar los índices de morbi/mortalidad asociados a esta cirugía.

 

Los tumores de la base del cráneo y lesiones vasculares en la región petroclival son notoriamente difícil de abordar quirúrgicamente. Los abordajes transpetrosos ofrecen distintas ventajas sobre los abordajes tradicionales al área petroclival. Esos abordajes fueron usados inicialmente para acceder al ángulo pontocerebeloso, principalmente para neurinomas del acústico, pero posteriormente fueron mejorados para aumentar la exposición de la arteria basilar, porción anterior del tallo encefálico y el clivus en una determinada variedad de lesiones.

 

Las técnicas quirúrgicas descritas como transpetrosas pueden ser divididas en dos grupos principales: petrosectomía anterior, para lesiones del apex petroso y la mitad superior del clivus y petrosectomía posterior para lesiones del ángulo pontocerebeloso  y el área petroclival. Combinación de uno u otro proceder con las técnicas convencionales existentes ofrece variadas posibilidades y  amplios corredores que facilita la resección de tumores en localizaciones complejas.

 

TECNICA QUIRURGICA

 

Craneotomia subtemporal, suboccipital, retrosigmoidea y Petrosectomía posterior (Fig. 1).

 

Posición del paciente: El paciente es colocado en posición lateral con la mastoides como punto mas alto de la cabeza y preferimos usar una incisión en J  invertida en proyección retroauricular.

En la realización de este abordaje combinado preferimos describir cuatro etapas quirúrgicas:

 

1ra Etapa:

 

Craneotomía subtemporal y retrosigmoidea: La misma se realiza de la forma convencional o con la ayuda de un número limitados de trépanos y un craneótomo de alta velocidad. De vital importancia evitar dañar el seno en su unión sigmoide lateral.

 

2da Etapa:

 

Mastoidectomia y esqueletización del tercio superior del seno sigmoide: Inicialmente se decortica la mastoides inferiormente hasta la punta y anteriormente hasta la pared posterior del canal auditivo externo. Se identifica el antrum a nivel de las celdas aéreas mastoideas. El antro se localiza posterior a la espina de Henle, profundo en el triángulo de Macewen. Medialmente el piso cortical del antro es el canal semicircular lateral. Inferiormente las celdas mastoideas son resecadas para exponer la indentación cortical del músculo digástrico. El conducto semicircular posterior se visualiza paralelo al plano de la fosa posterior. El segmento vertical(mastoideo) del nervio facial corre en el borde inferior del conducto semicircular lateral. No hay necesidad de esqueletizar el nervio facial al menos sea necesario. El plano sigmoideo se sigue inferiormente a través de las celdas aéreas infralaberínticas para exponer el bulbo de la yugular. El canal semicircular superior se orienta perpendicular al lateral y aproximadamente paralelo al piso. Este se expone por un seguimiento del ángulo senodural a través de las celdas aéreas supralaberínticas y del borde petroso en la unión de los planos de la fosa media y superior. El triángulo de Trautmann´s es el área bordeada por la dura de la fosa posterior , la dura de la fosa media y el canal semicircular posterior. La resección de estos planos completa la presectomia.

 

3ra Etapa:

 

Apertura de la Duramadre: Se realiza en tres espacios, primero una incisión presigmoidea, la segunda  incisión se extiende superiormente a través del lóbulo temporal posterior y la tercera se extiende perpendicular a la primera y a la segunda y se dirige anteriormente inferior al lóbulo temporal.

 

4ta Etapa:

 

El lóbulo temporal es gentilmente retraído al igual que la cara petrosa del cerebelo. Seguidamente se divide el seno petroso superior y se incinde el tentorio posterior al nervio coclear.

 

 

CONCLUSIONES

 

 La petrosectomía posterior combinada, se realiza en 4 etapas  permitiendo una amplia exposición de la fosa craneal posterior, se minimiza la retracción encefálica, se mantiene indemne el seno sigmoide y las estructuras del oído interno, alcanzándose con el mismo un numero variable de lesiones vasculares y tumorales. Con un conocimiento de la anatomía y los pasos de esta técnica el neurocirujano puede con seguridad practicar estos abordajes.

Figura 1  Abordaje transpetroso Combinado

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